tuberculose Gastrointestinal
o local mais comum da TB gastrointestinal é a localização ileocecal (TB ileocecal), seguida de jejuno e cólon. O esófago, o estômago e o duodeno raramente estão envolvidos.
TB esofágica: o envolvimento esofágico é extremamente raro em doentes imunocompetentes e representa apenas 0, 2% – 1% da TB gastrointestinal, mas é mais frequentemente observado em doentes com SIDA. Os sintomas são geralmente dor Retro-esternal, disfagia e odinofagia. No esófago, a TB geralmente ocorre no terceiro meio e manifesta-se como lesão ulcerativa ou um tumor como lesão. O envolvimento esofágico é geralmente secundário a um envolvimento nodal contíguo mediastino nodal (TB extrínseca). A propagação hematógena de uma pequena lesão endobronquial também pode ocorrer. O envolvimento primário do esófago (TB intrínseco) é extremamente raro e pode ser atribuído à ingestão do sputum infectado.em estudos de bário, a TB extrínseca é vista como estreitamento ou deslocamento do esófago, especialmente ao nível da carina. Em estadios tardios, os doentes podem apresentar formação de úlceras, estenoses e fístulas. Na doença mediastinal fibrótica, podem ocorrer diverticulae de tração no esófago adjacente (Figura (Figura 77). O diagnóstico da TB esofágica primária é geralmente feito em exame histopatológico, uma vez que as características radiológicas são não específicas (Figura 8)e são impulsionadas por alto grau de suspeita. Uma vez que os granulomas tuberculosos estão localizados em profundidade na camada submucosa do esófago, devem ser obtidas biopsias endoscópicas múltiplas e profundas do esófago para um diagnóstico óptimo.
imagem de andorinha de bário. Um antigo caso tratado de tuberculose pulmonar que mostra divertículo de tracção na parede lateral direita do esófago torácico superior (a). Há também um longo segmento de estenose lisa no esôfago torácico distal com divertículo pulsional na parede lateral direita do esôfago torácico distal (A, B).
imagens de tomografia computadorizada. Tomografia computadorizada com contraste oral de outro caso de tuberculose esofágica mostrando espessamento mural circunferencial no esôfago torácico médio. O exame histopatológico das biópsias dos segmentos envolvidos mostrou granulomas epitelioides.TB gástrica: o envolvimento gástrico está geralmente associado à tuberculose pulmonar ou ao estado imunodeficiente. O envolvimento primário do estômago é raro (0.4%-2%) devido à propriedade bactericida do ácido gástrico, escassez de tecido linfóide na parede gástrica e espessa mucosa gástrica intacta. As outras vias de propagação podem ser hematógenas ou de linfodos adjacentes. Os doentes podem apresentar sintomas inespecíficos de vago desconforto epigástrico, perda de peso e febre ou podem apresentar características de obstrução da saída gástrica. Morfologicamente muitos tipos de envolvimento gástrico podem ser vistos. O tipo mais comum é a lesão ulcerativa ao longo da curvatura menor e piloro. Os outros tipos são a variedade hipertrófica, presença de múltiplos tubérculos miliares e estenose pilórica tuberosa em estágios tardios. Linfadenite tuberculosa associada está geralmente presente.ao imagiologia estas lesões podem aparecer como úlceras benignas ou erosões. Em estágios tardios, características de estenose pilórica com região antropilórica distorcida podem estar presentes (Figura (Figura 9).9). O diagnóstico diferencial da TB gástrica pode ser carcinoma, linfoma e outras infecções como sífilis.
imagens endoscópicas. Tuberculose gástrica com obstrução de saída gástrica-antes (a) e depois (B) dilatação de balão.
TB Duodenal: o envolvimento Duodenal é observado em 2% – 2, 5% de todos os casos de tuberculose gastrointestinal. Tal como no estômago, o envolvimento primário é raro. O local mais comum de envolvimento primário é a terceira parte do duodeno. Pode ser intrínseco, extrínseco ou ambos. A forma extrínseca, que é mais comum, é geralmente secundária à linfadenopatia no Ciclo-C do duodeno. A forma intrínseca pode ser ulcerativa, hipertrófica ou ulcero-hipertrófica. É geralmente complicado pela formação de estenoses ou fístulas. Estes doentes apresentam geralmente tardiamente características de obstrução onde as estenoses são identificadas por imagiologia ou é observada uma impressão extrínseca por linfadenopatia. Os estudos de bário demonstram a presença de estreitamento quer extrínseco quer intrinisico (figura 1010). Uma banda como o estreitamento da terceira parte do duodeno pode imitar a síndrome da artéria mesentérica superior. Um fluxo estreito persistente de bário no intestino sugestivo do “sinal de corda” pode ser visto. A formação de uma comunicação meticulosa é facilmente identificada por estudos de bário em tempo real. Imagens transversais como a CT demonstram estreitamento do luminal, espessamento mural do duodeno (Figura (Figura 11)11) e também massas linfnodais adjacentes causando compressão. O diagnóstico diferencial da TB duodenal pode ser linfoma, malignidade, úlcera péptica atípica ou carcinoma da cabeça do pâncreas. Uma vez que as características da TB duodenal podem ser não específicas, um alto índice de suspeita é necessário para o diagnóstico.
barium meal follow through image. Estreitamento circunferencial de segmento longo na primeira e segunda parte do duodeno.
imagens de tomografia computadorizada. O mesmo doente que apresenta espessamento mural circunferencial liso envolvendo o duodeno (D1 e D2). A biópsia mostrou inflamação granulomatosa consistente com tuberculose. Poucos linfodos subcentimétricos ampliados também são vistos no mesentério.
Jejunal e TB ileocecal: o local mais comum de envolvimento GI é a região ileocecal que está envolvida em 64% dos casos de TB gastrointestinal. O íleo terminal é mais comumente envolvido por causa dos vários fatores que contribuem, como a estase, a presença de tecido linfóide abundante, aumento da taxa de absorção neste local e o contato mais próximo dos bacilos com a mucosa. O envolvimento jejunal concomitante pode ser observado sob a forma de estenose de segmento único ou múltiplo curto ou longo. O envolvimento isolado do jejunal é raro e, se presente, pode imitar a doença de Crohn (CD). As características clínicas da TB intestinal pequena são protean, e os pacientes geralmente apresentam dor abdominal com cólicas, borborigmi e vômitos. A complicação mais comum é obstrução intestinal secundária a espessamento mural hiperplástico, formação de estenose ou devido a aderências. A tuberculose é responsável por 5% -9% de todas as pequenas perfurações intestinais na Índia, e é a segunda causa mais comum após a febre tifóide.morfologicamente, as lesões na tuberculose intestinal são classificadas em variedades ulcerativas e ulcero-hipertróficas. A distinção entre estas duas lesões não é nítida e os dois tipos podem coexistir (figura 12A e B). As características macroscópicas apresentam uma gama muito ampla e às vezes a distinção de CD pode ser difícil. Os granulomas confluentes, a presença de necrose de caseação, a presença de granulomas no linfnodo na ausência de lesões granulomatosas no intestino, a ausência de fissuras transmurais e fissuras (presentes em CD) servem para distinguir a tuberculose intestinal do CD. A necrose da caseação continua a ser um critério muito importante para o diagnóstico histológico da TB intestinal. O íleo terminal, a junção ileocecal (IC) e o ceco estão envolvidos concomitantemente na maioria dos casos (figura 12C-F).
imagens endoscópicas. A: forma ulcerativa do ileocaecal (IC) tuberculose-ulceração múltipla na válvula IC, Caco e cólon ascendente com nodularidade na área intermediária e algumas pontes mucosas; B: forma hipertrófica da tuberculose ileocaecal-massa semelhante à lesão na válvula IC com ulceração na superfície; c: Ileocaecal tuberculose contraída ceco, estreitado e deformado IC valve e de várias úlceras na IC válvula, ceco e cólon ascendente; D: Superficial úlceras no íleo terminal; E: Escancarado IC válvula com múltiplas úlceras na IC válvula, ceco e cólon ascendente; F: Terminal do íleo estenose com múltiplas úlceras na ileocaecal válvula contratado e o ceco.
o abdómen à base de raios-X simples pode apresentar enterólitos, características de obstrução como lacetes intestinais dilatados com múltiplos níveis de fluido do ar (figura (Figure2A2A e B), ou presença de ar sob diafragma em caso de perfuração. Além disso, podem existir linfodos calcificados, granulomas calcificados e hepatosplenomegalia. Os recursos que pode ser visto em bário estudos de acelerar o trânsito intestinal; hypersegmentation da coluna de bário (“frango intestino”), a precipitação, floculação e diluição de bário; enrijecida e engrossado dobras; estenose luminal, com bom mas duro de contornos (“ampulheta estenose”), múltiplas estenoses com dilatação segmentar de intestino loops; e fixidez e esteiras do intestino ciclos (Figura 13A). Vários sinais foram descritos no TB ileocecal são o sinal Fleischner ou umbrella invertida, no qual há espessamento dos lábios da válvula ileocecal e/ou ampla abertura da válvula com estreitamento do íleo terminal. A “deformação do pescoço de ganso” significa perda do ângulo ileocaecal normal e do íleo terminal dilatado, aparentando suspenso de um ceco retraído e fibromado. A “estenose de cadeia de Bolsa” significa estenose localizada em frente à válvula ileocecal com um ceco arredondado e um íleo terminal dilatado. Os outros dois sinais são “sinal de Stierlin” e ” sinal de cadeia. O “sinal de Estierlin” é uma manifestação de inflamação aguda sobreposta em um segmento cronicamente envolvido e é caracterizada pela falta de retenção de bário nos segmentos inflamados do íleo, ceco e comprimento variável do cólon ascendente, com uma coluna configurada normal de bário em ambos os lados. Ele aparece como um estreitamento do íleo terminal com rápido esvaziamento em um ceco encurtado, rígido ou obliterado. O “sinal de cadeia” mostra um fluxo estreito persistente de bário indicando estenose (figura 13B). Ambos os sinais de Stierlin e String também podem ser vistos em CD e, portanto, não são específicos para TB. A tomografia computadorizada pode revelar um espessamento circunferencial da parede até 3 cm no ceco e no íleo terminal com linfadenopatia mesentérica associada (figura 14A e B). Tipicamente, espessamento assimétrico da válvula IC e parede medial do ceco, exofítico e engolindo o íleo terminal é visto. A linfadenopatia associada é geralmente massiva e áreas centrais de baixa atenuação são indicativos de necrose caseosa. Múltiplas estenoses concêntricas de pequeno segmento envolvendo o jejuno e o íleo também podem ser vistas (Figura (Figura 15).15). A enteroclise seguida de um enema de bário pode ainda ser o melhor Protocolo para a avaliação da TB intestinal.
barium meal follow through images. A: um doente jovem que era um caso conhecido de tuberculose peritoneal (TB) que apresentava sinais de laceração do intestino delgado; B: Estreitamento do fluxo luminoso com ulcerações envolvendo o íleo terminal e a junção ileocaecal com o cecum contratado – característica da TB ileocecal.
imagens de tomografia computadorizada. A: múltiplos linfodos necróticos conglomerados no mesentério com envolvimento contíguo do intestino delgado adjacente. Note-se também que o espessamento do ambiente e a encalhe; B: Imagens reformatadas coronais de outro paciente mostrando espessamento mural suave no íleo terminal e junção ileocecal. Linfodos necróticos na fossa ilíaca direita também são vistos.
imagem de enteroclise de bário. Múltiplas estenoses concêntricas de segmento curto no íleo num caso de tuberculose gastrointestinal.
colorectal TB: o envolvimento isolado do cólon é de 10, 8%. A incidência aumenta nos doentes imunocomprometidos e nos doentes com SIDA. O ceco é o local mais comum de envolvimento do cólon, mas é geralmente envolvido em Envolvimento contíguo com o terminal íleo e junção IC. Além do ceco, o local mais comum de envolvimento do cólon isolado ou segmental varia entre diferentes estudos. Em um estudo, o local mais comum de envolvimento foi o cólon transversal seguido de perto pelo recto e cólon ascendente. Em outro estudo, o local mais comum da TB colorectal foi o cólon ascendente seguido por cólon transversal e cólon descendente. O envolvimento Multifocal é observado em 28% -44% dos casos com TB colorectal.as características clínicas mais comuns são dor abdominal seguida de perda de peso e apetite e hábitos intestinais alterados. Durante a colonoscopia, o achado mais comum da TB colorectal é a presença de úlceras, que são lineares/fissuradas, transversais ou circunferenciais e são cobertas com exsudados brancos ou amarelos. Estas úlceras podem ser diferenciadas das do CD pela presença de mucosa anormal em torno destas úlceras que apresentam características como eritema, edema, irregularidade da mucosa e nodularidade. Em contraste, as úlceras no CD são geralmente cercadas por mucosa normal aparecendo. Além disso, úlceras aftosa são vistas em CD, não são geralmente vistos em TB. Os parâmetros como lesões anorectais, úlceras longitudinais, úlceras aftosa e aspecto de cobblestona são significativamente mais comuns em doentes com CD do que nos doentes com TB.
A imagem no estágio anterior pode ser não específica e incluir espasmo e hipermotilidade do intestino. Uma vez que as características clínicas da TB colorectal podem ser não específicas, os pacientes geralmente apresentam-se em uma fase posterior. Assim, as características radiológicas mais comuns são a presença de estenoses (figura 16A), seguidas por características de colite e lesões polipoidais. As complicações na forma de perfurações e fístulas podem ser vistas em até 18,9% dos casos (Figura 16).16). Várias condições como CD, colite amébica, colite pseudomembranosa e isquêmica, e malignidade formam o diagnóstico diferencial da colite de tuberculose. Assim, um diagnóstico de TB colorectal deve ser baseado em alto índice de suspeita e deve ser provado por biópsia guiada colonoscopia e demonstração de granulomas caseantes no tecido. A maioria das lesões da TB colorectal mostram resolução após a terapêutica antitubercular, pelo que pode não ser necessária uma colonoscopia repetida se o doente estiver assintomático após o tratamento.
imagens de enema de bário. A: colite tuberculosa apresentando estenose concêntrica no cólon transversal distal e flexura esplénica. Um trato fistuloso é visto surgindo da flexão hepática do cólon com ulcerações no cólon adjacente; B: Outro doente com colite tuberculosa apresentando irregularidade na mucosa, úlceras no cólon sigmóide complicadas pela formação da fístula no cólon sigmóide distal.