Einführung

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Rückenschmerzen (LBP) sind der fünfthäufigste Grund für Arztbesuche,

• betrifft fast 60-80% der Menschen im Laufe ihres Lebens.
• Einige Studien haben gezeigt, dass bis zu 23% der Erwachsenen weltweit an chronischen Rückenschmerzen leiden. Diese Population hat auch eine einjährige Rezidivrate von 24% bis 80% gezeigt.
• Einige Schätzungen der Lebenszeitprävalenz liegen in der erwachsenen Bevölkerung bei bis zu 84%.
• Eine systematische Überprüfung ergab eine jährliche Rate von Jugendlichen mit Rückenschmerzen von 11,8% bis 33%
• 11-12% der Bevölkerung sind durch Rückenschmerzen behindert.

Es gibt verschiedene Definitionen von Rückenschmerzen, abhängig von der Quelle. Nach den Europäischen Richtlinien zur Prävention von Rückenschmerzen sind Rückenschmerzen definiert als „Schmerzen und Beschwerden, lokalisiert unterhalb des Rippenrandes und oberhalb der unteren Gesäßfalten, mit oder ohne Beinschmerzen“ Eine andere Definition nach S.Kinkade, die den europäischen Richtlinien ähnelt, ist, dass Rückenschmerzen „Schmerzen sind, die posterior im Bereich zwischen dem unteren Rippenrand und den proximalen Oberschenkeln auftreten“. Die häufigste Form von Rückenschmerzen ist diejenige, die als „unspezifische Rückenschmerzen“ bezeichnet wird und definiert ist als „Rückenschmerzen, die keiner erkennbaren, bekannten spezifischen Pathologie zugeschrieben werden“.

Rückenschmerzen werden normalerweise in 3 Subtypen eingeteilt: akute, subakute und chronische Rückenschmerzen. Diese Unterteilung basiert auf der Dauer der Rückenschmerzen. Akute Rückenschmerzen sind eine Episode von Rückenschmerzen für weniger als 6 Wochen, subakute Schmerzen im unteren Rücken zwischen 6 und 12 Wochen und chronische Schmerzen im unteren Rücken für 12 Wochen oder mehr.

Rückenschmerzen, die länger als drei Monate andauern, gelten als chronisch. Mehr als 80% aller Gesundheitskosten sind auf chronische LBP zurückzuführen. Fast ein Drittel der Menschen, die eine Behandlung für Rückenschmerzen suchen, haben anhaltende moderate Schmerzen für ein Jahr nach einer akuten Episode. Es wird geschätzt, dass sieben Millionen Erwachsene in den Vereinigten Staaten aufgrund chronischer Rückenschmerzen Aktivitätseinschränkungen haben.

Eine relativ neue Studie untersuchte Rückenschmerzen und die Behandlung mit einem langen Antibiotikakurs in einer bestimmten Population. Das Einschlusskriterium war ein früherer Bandscheibenvorfall, >6 Monate Rückenschmerzen und modische Veränderungen vom Typ 1 neben dem vorherigen Bandscheibenvorfall im MRT-Scan. Modic Veränderungen sind, wo Ödeme im Wirbelkörper vorhanden ist. Diese Patienten wurden mit 100 Tagen Antibiotika behandelt und bei der Neubewertung und 1 Jahr Follow-up gab es eine statistisch signifikante Verbesserung ihrer Schmerzen. Daher ist dies möglicherweise in dieser Population zu berücksichtigen. In den jüngsten klinischen Richtlinien des NICE in Großbritannien, der dänischen Gesundheitsbehörde und des American College of Physicians wird der Einsatz von Antibiotika bei der Behandlung von Rückenschmerzen jedoch nicht erwähnt. Eine weitere Richtlinie des KCE in Belgien aus dem Jahr 2017 besagt, dass die Verwendung von Antibiotika zu keinem Zeitpunkt zur Behandlung von Rückenschmerzen oder radikulären Schmerzen empfohlen wird.

Untersuchung von Rückenschmerzen

Das erste Ziel der physiotherapeutischen Untersuchung eines Patienten mit Rückenschmerzen besteht darin, den Patienten gemäß der in den International Back Pain Guidelines empfohlenen diagnostischen Triage zu klassifizieren. Schwerwiegende (wie Fraktur, Krebs, Infektion und Spondylitis ankylosans) und spezifische Ursachen für Rückenschmerzen mit neurologischen Defiziten (wie Radikulopathie, kaudales Equina-Syndrom)sind selten, aber es ist wichtig, nach diesen Erkrankungen zu suchen. Schwerwiegende Erkrankungen machen 1-2% der Menschen mit Rückenschmerzen und 5-10% mit spezifischen Ursachen LBP mit neurologischen Defiziten aus. Wenn schwerwiegende und spezifische Ursachen für Rückenschmerzen ausgeschlossen wurden, sollen Personen unspezifische (oder einfache oder mechanische) Rückenschmerzen haben.

Unspezifische Rückenschmerzen machen über 90% der Patienten aus, die sich der Grundversorgung präsentieren, und dies sind die meisten Personen mit Rückenschmerzen, die sich der Physiotherapie präsentieren. Die physiotherapeutische Beurteilung zielt darauf ab, Beeinträchtigungen zu identifizieren, die möglicherweise zum Auftreten der Schmerzen beigetragen haben oder die Wahrscheinlichkeit erhöhen, anhaltende Schmerzen zu entwickeln. Dazu gehören biologische Faktoren (zB. schwäche, Steifheit), psychologische Faktoren (zB. b. Depressionen, Angst vor Bewegung und Katastrophen) und soziale Faktoren (z. Arbeitsumgebung). Die Bewertung konzentriert sich nicht auf die Identifizierung anatomischer Strukturen (z. b. die Bandscheibe) als Schmerzquelle, wie dies bei peripheren Gelenken wie dem Knie der Fall sein kann. Frühere Forschungen und internationale Richtlinien legen nahe, dass es nicht möglich oder notwendig ist, die spezifische Gewebeschmerzquelle für die effektive Behandlung mechanischer Rückenschmerzen zu identifizieren. Daher wird die Verwendung diagnostischer Bildgebung, insbesondere im ersten Monat, nicht empfohlen. Das diagnostische Management sollte nur angewendet werden, wenn Rückenschmerzen nicht auf die empfohlenen Protokolle ansprechen und das Management der Erkrankung geändert werden muss oder eine schwerwiegendere Pathologie vermutet wird.

Beinschmerzen sind eine häufige Begleitung von Rückenschmerzen, die durch Störungen der neuralen oder muskuloskelettalen Strukturen der Lendenwirbelsäule entstehen. Die Unterscheidung zwischen verschiedenen Quellen strahlender Beinschmerzen ist wichtig, um eine geeignete Diagnose zu stellen und die zugrunde liegende Pathologie zu identifizieren. Schäfer et al. schlugen vor, Schmerzen im unteren Rückenbereich entsprechend den vorherrschenden Pathomechanismen in vier Untergruppen einzuteilen. Jede Gruppe weist ein unterschiedliches Muster von Symptomen und Anzeichen auf, obwohl es zu erheblichen Überschneidungen zwischen den Klassifikationen kommen kann. Die Bedeutung der Unterscheidung von Rückenschmerzen im Zusammenhang mit dem unteren Rücken in diese vier Gruppen besteht darin, die Diagnose zu erleichtern und eine effektivere und geeignetere Behandlung bereitzustellen:

1. Zentrale Sensibilisierung mit hauptsächlich positiven Symptomen wie Hyperalgesie
2. Denervation mit signifikanten axonalen Schäden, die überwiegend negative sensorische Symptome und möglicherweise motorischen Verlust zeigen
3. Periphere Nervensensibilisierung mit verstärkter Mechanosensibilisierung des Nervenstamms
4. Somatisch bedingte Schmerzen von muskuloskelettalen Strukturen wie der Bandscheibe oder den Facettengelenken.

Managementstrategien

In jüngster Zeit wurde eine Abkehr von einem pathoanatomischen Ansatz zur Behandlung von Personen mit Rückenschmerzen festgestellt. Wir zielen nicht mehr darauf ab, eine fehlerhafte Struktur zu diagnostizieren und unsere Behandlung auf diese bestimmte Struktur auszurichten. Forschung und internationale Richtlinien legen nahe, dass es nicht möglich oder notwendig ist, die spezifische Gewebeschmerzquelle für die effektive Behandlung mechanischer Rückenschmerzen zu identifizieren. Stattdessen ist ein stratifizierter Ansatz zur Behandlung von Rückenschmerzen populär geworden.

Aktuelle Leitlinienempfehlen Beratung und nicht-pharmakologisches Management wie physiotherapeutische Interventionen, die Bewegung und manuelle Therapie umfassen. Akupunktur wird jetzt nur von der ACP für die Behandlung von Personen mit Rückenschmerzen empfohlen. Eine kürzlich von Ford et al. durchgeführte Studie legt nahe, dass eine individualisierte Physiotherapie für Menschen mit LBP, die einen spezifischen Ansatz zur Behandlung von Wirbelsäulenproblemen (STOPS) verwendet, bei der Behandlung von LBP wirksamer sein kann. Um diese Behandlungspläne zu lenken, wurde eine stratifizierte Versorgung als geeigneter Ansatz vorgeschlagen. Stratifizierte Versorgung ist die Ausrichtung der Behandlung auf Untergruppen von Patienten basierend auf Merkmalen. Foster et al schlagen vor, dass es 3 verschiedene Ansätze zur Stratifizierung gibt, die gute Beweise haben:

In einer von Finta et al. durchgeführten klinischen Studie mit dem Titel „Die Wirkung des Zwerchfelltrainings auf die Lendenstabilisatormuskulatur: ein neues Konzept zur Verbesserung der Segmentstabilität bei Rückenschmerzen“ Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass das Zwerchfelltraining einen Einfluss auf die Verbesserung anderer aktiver Stabilisatoren der Lendenwirbelsäule hat, wie z. B. Transversus abdominis und lumbale Multifidus-Muskeln bei Rückenschmerzen

1. Patientenprognose – Anpassung der Behandlung an die Patientenprognose wie die Wahrscheinlichkeit anhaltender Schmerzen und Behinderungen (z. B. STarT Back Screening).
2. Ansprechbarkeit auf behandlungsanpassende Behandlungen für Personen, die von dieser Behandlung profitieren würden (z. B. Behandlungsbasierter Klassifizierungsansatz bei Rückenschmerzen, KLINISCHE Studien).
3. Zugrunde liegende Mechanismen – Anpassung der Behandlung an Mechanismen, die Schmerzen und Behinderungen auslösen, wie Pathologie, Schmerzmechanismen, negative Gedanken und Verhaltensweisen (z. B. Kognitiver funktioneller Ansatz).Kürzlich haben Almeida et al. zwei Ansätze vorgeschlagen, die auf aktuellen klinischen Richtlinien basieren, wenn es um die Behandlung von Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen geht.
   1. Der traditionelle Ansatz – Stratifizierung der Patienten nach Symptomdauer – akut (weniger als 6 Wochen), subakut (6-12 Wochen) und chronisch (mehr als 12 Wochen) und dann mit einem gestuften Behandlungsansatz, der mit einfachen Therapien beginnt und nur dann zu komplexeren Behandlungen übergeht, wenn keine signifikante Besserung eintritt. Dieser Ansatz wird von den US-amerikanischen und dänischen Richtlinien empfohlen.Die Verwendung von Risikovorhersagewerkzeugen wie STarT Back, Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire und PICKUP, wie von den britischen und belgischen Richtlinien vorgeschlagen, um das beste Behandlungsprotokoll basierend auf ihrem Risiko eines schlechten klinischen Ergebnisses zu bestimmen.
   

   Management von Rückenschmerzen: Angepasst von Almeida et al

   Die Verwendung dieser verschiedenen Schichtungsansätze variiert weltweit und es gibt Überschneidungen zwischen diesen drei verschiedenen Ansätzen. Ein perfekter Untergruppierungsansatz würde alle drei Ansätze umfassen. Diese Modelle ersetzen weder klinisches Denken noch Erfahrung, aber sie rechtfertigen eine vernünftige Erforschung in der klinischen Praxis in geeigneten Umgebungen.

   Kontraindikationen

   Es gibt nur wenige Kontraindikationen für physiotherapeutische Eingriffe bei mechanischen Rückenschmerzen, solange die diagnostische Triage angewendet wurde, um Menschen mit schwerwiegenden Ursachen für Rückenschmerzen zu identifizieren. Osteoporose ist eine Kontraindikation für die meisten manuellen Therapien. Wichtig ist, dass Physiotherapeuten in einem Modell arbeiten, in dem die Auswirkungen von Behandlungen engmaschig neu bewertet werden, um die Wahrscheinlichkeit zunehmender Symptome oder unerwünschter Ereignisse zu minimieren.

   Prävention von Rückenschmerzen

   Prävention wird auch nach drei Arten kategorisiert:

   1. Primärprävention ist definiert als „spezifische Praktiken zur Vorbeugung von Krankheiten oder psychischen Störungen bei anfälligen Personen oder Bevölkerungsgruppen. Dazu gehören Gesundheitsförderung, einschließlich der psychischen Gesundheit; Schutzverfahren wie die Kontrolle übertragbarer Krankheiten; überwachung und Regulierung von Umweltschadstoffen. Primärprävention ist von Sekundärprävention und Tertiärprävention zu unterscheiden.“
   2. Sekundärprävention ist definiert als „die Prävention von Rezidiven oder Exazerbationen einer bereits diagnostizierten Krankheit. Dazu gehört auch die Prävention von Komplikationen oder Nachwirkungen eines Medikaments oder chirurgischen Eingriffs“
   3. Tertiärprävention als „Maßnahmen zur Bereitstellung geeigneter unterstützender und rehabilitativer Leistungen zur Minimierung der Morbidität und Maximierung der Lebensqualität nach Vorliegen einer langfristigen Krankheit oder Verletzung“.

   In den Leitlinien werden verschiedene Möglichkeiten zur Vorbeugung von Rückenschmerzen erörtert. Körperliche Betätigung wird empfohlen, um Folgen von Rückenschmerzen wie Arbeitsausfall und dem Auftreten weiterer Episoden vorzubeugen. Körperliche Bewegung ist besonders nützlich beim Training von Rückenstreckern und Rumpfbeugern in Verbindung mit regelmäßigem Aerobic-Training. Es gibt keine spezifische Empfehlung der Trainingsfrequenz oder -intensität. In Bezug auf die Rückenschulprogramme wird ein hochintensives Programm bei Patienten mit wiederkehrenden und anhaltenden Rückenschmerzen empfohlen, jedoch nicht zur Vorbeugung von Rückenschmerzen. Das Programm besteht aus Übungen und einem pädagogischen Kompetenzprogramm. Bildung und Information allein oder auf der Grundlage des biomechanischen Modells haben nur eine geringe Wirkung. Aufklärung und Information in Kombination mit anderen Interventionen in einem Behandlungsumfeld, das auf dem biopsychosozialen Modell basiert, haben eine bessere Wirkung. Informationen, die auf dem biopsychosozialen Modell basieren, konzentrieren sich auf den Glauben an Rückenschmerzen und die Verringerung des durch Rückenschmerzen verursachten Arbeitsausfalls. Diese Haltung der Information wirkt sich positiv auf die Rückenschmerzen Überzeugungen. Es ist wichtig zu wissen, dass individuell zugeschnittene Programme und Interventionen im Vergleich zu Gruppeninterventionen mehr Ergebnisse erzielen können. Lordosenstützen, Rückengurte und Schuheinlagen werden zur Vorbeugung von Rückenschmerzen nicht empfohlen. Es wurde auch gezeigt, dass Lendenwirbelstützen und Rückengurte sich negativ auf Rückenschmerzen auswirken und daher nicht zur Vorbeugung von Rückenschmerzen empfohlen werden. Spezifische Matratzen und Stühle für die Prävention haben keine Beweise dafür oder dagegen. Mittlere Stützmatratzen können bestehende anhaltende Symptome von Rückenschmerzen lindern. Ergonomische Anpassungen in Bezug auf die Arbeitsumgebung können notwendig und nützlich sein, um eine frühere Rückkehr zur Arbeit zu erreichen.

   Übungen für den unteren Rücken

   Das Übungsprogramm umfasst eine Aufwärmsitzung mit fünf Übungen (Bewusstsein für den Rücken, Beckenneigung, Lendenwirbelsäule, Armbewegungen, Ganzkörperbewegung im Stehen), bekannte Übungen für die Muskeln der Rückenstrecker, Bauchmuskeln, seitliches Gesäß, Rumpfrotatoren, hinteres Gesäß, Beinmuskeln, schräge Bauchmuskeln (z. B. Planke, diagonaler Arm und Beinheben) sowie Übungen zur Flexibilität Für jede der acht Übungsarten. Nach jeder Art von Übung sollte der Patient das Niveau jeder Übung für jede Trainingseinheit während des Zeitraums von acht Wochen überwachen.

   Richtlinien

   Siehe Richtlinien für Rückenschmerzen

   Siehe McKenzie-Methode

   Präsentationen

   Richtlinien für die klinische Praxis: Rückenschmerzen Teil 1 Einführungspräsentation zu klinischen Leitlinien für Rückenschmerzen von EIM-Fellow Adam Yoder Präsentation anzeigen

   Richtlinien für die klinische Praxis: Schmerzen im unteren Rücken Teil 2 Vollständige Präsentation über die klinischen Richtlinien für Rückenschmerzen von EIM Fellow Adam Yoder Präsentation anzeigen

   Übung und Schmerzen im unteren Rücken: Wo stehen wir Diese Präsentation, erstellt von Jason Steere im Rahmen des OMPT Fellowship im Jahr 2011, diskutiert die Grundlagen und Beweise für spezifische Stabilisierungsübungen für Schmerzen im unteren Rücken. Sehen Sie sich die Präsentation an

   Evidence for the Specificity of Thrust and Non-Thrust Techniques for the Management of Low Back Pain Diese Präsentation, erstellt von Ernest Gamble, PT, DPT, OCS, Evidence in Motion OMPT Fellowship 2013 Die Präsentation ansehen

   Occupational Related LBP: Prevention and Management This presentation, created by Matt Gieringer, Brittany Holmes, Caleb Melde, Maiela Martinez; Texas State Class of 2014, Evidence-based Practice projects for PT7539 Ortho Spine course. View the presentation

   Subgrouping in Low Back Pain Videopräsentation eingereicht als Teil der Bewertung für das Postgraduate module Contemporary Practices in Manual Therapy (Lower Quadrant), Division of Physiotherapy Education, University of Nottingham, UK Präsentation ansehen

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