Introducción

El dolor lumbar (lumbalgia) es la quinta razón más común para las visitas al médico,

• afecta a casi el 60-80% de las personas a lo largo de su vida.
• Algunos estudios han demostrado que hasta el 23% de los adultos del mundo sufren de dolor lumbar crónico. Esta población también ha mostrado una tasa de recurrencia a un año de 24 a 80%.
• Algunas estimaciones de la prevalencia a lo largo de la vida llegan al 84% en la población adulta.
• Una revisión sistemática demostró una tasa anual de adolescentes con dolor de espalda de 11,8% a 33%
• 11-12% de la población con discapacidad por dolor lumbar.

Hay diferentes definiciones de dolor lumbar dependiendo de la fuente. Según las Directrices Europeas para la prevención del dolor lumbar, el dolor lumbar se define como «dolor e incomodidad, localizados por debajo del margen costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor en las piernas» Otra definición, según S. Kinkade, que se asemeja a las directrices europeas, es que el dolor lumbar es «dolor que ocurre posteriormente en la región entre el margen inferior de las costillas y los muslos proximales». La forma más común de dolor lumbar es la que se denomina «dolor lumbar no específico «y se define como»dolor lumbar no atribuido a una patología específica reconocible y conocida».

El dolor lumbar generalmente se clasifica en 3 subtipos: dolor lumbar agudo, subagudo y crónico. Esta subdivisión se basa en la duración del dolor de espalda. El dolor lumbar agudo es un episodio de dolor lumbar durante menos de 6 semanas, dolor lumbar subagudo entre 6 y 12 semanas y dolor lumbar crónico durante 12 semanas o más.

El dolor lumbar que ha estado presente durante más de tres meses se considera crónico. Más del 80% de todos los costos de atención médica se pueden atribuir a la lumbalgia crónica. Casi un tercio de las personas que buscan tratamiento para el dolor lumbar tendrán dolor moderado persistente durante un año después de un episodio agudo. Se estima que siete millones de adultos en los Estados Unidos tienen limitaciones de actividad como resultado del dolor lumbar crónico.

Un estudio bastante reciente analizó el dolor lumbar y el tratamiento con un ciclo prolongado de antibióticos en una determinada población. El criterio de inclusión fue una hernia discal previa, > dolor de espalda de 6 meses y cambios modicos tipo 1 adyacentes a la hernia previa en la resonancia magnética. Los cambios modicos son cuando el edema está presente en el cuerpo vertebral. Estos pacientes fueron tratados con antibióticos durante 100 días y en la reevaluación y el seguimiento de 1 año hubo una mejoría estadísticamente significativa en sus niveles de dolor. Por lo tanto, esto es potencialmente algo a considerar en esta población. Sin embargo, las directrices clínicas recientes emitidas por el NICE en el Reino Unido, la Autoridad de Salud Danesa y el Colegio Americano de Médicos no mencionan el uso de antibióticos en el tratamiento del dolor de espalda baja. Otra directriz emitida por el KCE en Bélgica en 2017 indica que no recomienda el uso de antibióticos, en ninguna etapa, para el tratamiento del dolor lumbar o radicular.

Examen de Dolor Lumbar

El primer objetivo del examen de fisioterapia para un paciente que presenta dolor de espalda es clasificar al paciente de acuerdo con el triaje diagnóstico recomendado en las guías internacionales de dolor de espalda. Las causas graves (como fracturas, cáncer, infecciones y espondilitis anquilosante) y específicas de dolor de espalda con déficits neurológicos (como radiculopatía, síndrome de equina caudal)son raras, pero es importante detectar estas afecciones. Las afecciones graves representan del 1 al 2% de las personas que presentan dolor lumbar y del 5 al 10% que presentan causas específicas de lumbalgia con déficits neurológicos. Cuando se han descartado causas graves y específicas de dolor lumbar, se dice que los individuos tienen dolor de espalda inespecífico (o simple o mecánico).

El dolor lumbar inespecífico representa más del 90% de los pacientes que se presentan a atención primaria y estos son la mayoría de los individuos con dolor lumbar que se presentan a fisioterapia. La evaluación de fisioterapia tiene como objetivo identificar las deficiencias que pueden haber contribuido a la aparición del dolor o aumentar la probabilidad de desarrollar dolor persistente. Estos incluyen factores biológicos (p. ej. debilidad, rigidez), factores psicológicos (p. ej. depresión, miedo al movimiento y a la catástrofe) y factores sociales( p. ej. ambiente de trabajo). La evaluación no se centra en identificar estructuras anatómicas (p. ej. el disco intervertebral) como fuente de dolor, como podría ser el caso en articulaciones periféricas como la rodilla. Investigaciones previas y guías internacionales sugieren que no es posible o necesario identificar la fuente específica de dolor en el tejido para el manejo efectivo del dolor de espalda mecánico. Por lo tanto, no se recomienda el uso de imágenes diagnósticas, especialmente en el primer mes. El manejo diagnóstico solo debe usarse si el dolor lumbar no responde a los protocolos recomendados y es necesario cambiar el manejo de la afección o se sospecha una patología más grave.

El dolor de piernas es un acompañamiento frecuente del dolor lumbar, que surge de trastornos de las estructuras neuronales o musculoesqueléticas de la columna lumbar. Es importante diferenciar entre diferentes fuentes de dolor en las piernas radiantes para hacer un diagnóstico adecuado e identificar la patología subyacente. Schäfer et al propusieron que el dolor de pierna relacionado con la parte baja de la espalda se dividiera en cuatro subgrupos de acuerdo con los patomecanismos predominantes involucrados. Cada grupo presenta un patrón distinto de síntomas y signos, aunque puede haber una superposición considerable entre las clasificaciones. La importancia de distinguir el dolor de pierna relacionado con la parte baja de la espalda en estos cuatro grupos es facilitar el diagnóstico y proporcionar un tratamiento más eficaz y apropiado:

1. Sensibilización central con síntomas principalmente positivos, como hiperalgesia
2. Denervación con daño axonal significativo que muestra síntomas sensoriales predominantemente negativos y posiblemente pérdida motora
3. Sensibilización de los nervios periféricos con mecanosensibilización mejorada del tronco nervioso
4. Dolor derivado somático de estructuras musculoesqueléticas, como el disco intervertebral o las articulaciones facetarias.

Estrategias de manejo

Recientemente se ha producido un alejamiento de un enfoque patoanatómico para el manejo de personas con dolor de espalda. Ya no pretendemos diagnosticar una estructura defectuosa y dirigir nuestro tratamiento a esa estructura en particular. La investigación y las directrices internacionales sugieren que no es posible ni necesario identificar la fuente específica de dolor en el tejido para el manejo efectivo del dolor de espalda mecánico. En cambio, un enfoque estratificado para controlar el dolor lumbar se ha vuelto popular.

los Últimos guidelinesrecommend consejos y no farmacológico fisioterapia intervenciones que incluyen el ejercicio y la terapia manual. La acupuntura ahora solo es recomendada por la ACP para el manejo de personas con dolor de espalda. Un estudio reciente llevado a cabo por Ford et al sugiere que la Fisioterapia individualizada para personas con lumbalgia, utilizando un Tratamiento Específico de Problemas de la Columna Vertebral (PARADAS), puede ser más efectiva en el manejo de la lumbalgia. Para dirigir estos planes de tratamiento, se ha sugerido una atención estratificada como un enfoque apropiado. La atención estratificada es la orientación del tratamiento a subgrupos de pacientes en función de sus características. Foster et al sugieren que hay 3 enfoques diferentes de estratificación que tienen buena evidencia:

En un estudio de ensayo clínico realizado por Finta et al titulado » El efecto del entrenamiento con diafragma en los músculos estabilizadores lumbares: un nuevo concepto para mejorar la estabilidad segmentaria en el caso del dolor lumbar» la evidencia reciente sugiere que el entrenamiento con diafragma tiene un efecto en la mejora de otros estabilizadores activos de la columna lumbar, como el abdomen transversal y los músculos multifidus lumbares en el caso del dolor lumbar

1. Pronóstico del paciente, un tratamiento que se adapta al pronóstico del paciente, como la probabilidad de dolor persistente y discapacidad (por ejemplo, STarT Back Screening Tool).
2. Capacidad de respuesta a tratamientos compatibles con el tratamiento para individuos que se beneficiarían de ese tratamiento (p. ej. Enfoque de Clasificación Basado en el Tratamiento para el Dolor Lumbar, Ensayos STOPS).
3. Mecanismos subyacentes: emparejar el tratamiento con mecanismos que impulsan el dolor y la discapacidad, como la patología, los mecanismos del dolor, los pensamientos y comportamientos negativos (por ejemplo, el Enfoque cognitivo Funcional).

Recientemente Almeida et al sugieren dos abordajes, basados en guías clínicas recientes al considerar el manejo de pacientes con dolor lumbar inespecífico.

1. El enfoque tradicional: estratificar a los pacientes por duración de los síntomas: agudos (menos de 6 semanas), subagudos (6-12 semanas) y crónicos (más de 12 semanas) y luego usar un enfoque escalonado para el tratamiento que comienza con terapias simples y solo progresa a tratamientos más complejos si no hay mejoría significativa. Las directrices de los Estados Unidos y Dinamarca recomiendan este enfoque.
2. El uso de herramientas de predicción de riesgos, como STarT Back, Örebro Cuestionario de Detección de Dolor Musculoesquelético y PICKUP, según lo sugerido por las directrices británicas y belgas, para determinar el mejor protocolo de tratamiento en función de su riesgo de resultados clínicos deficientes.

El uso de estos diferentes enfoques de estratificación varía en todo el mundo y hay solapamientos entre estos tres enfoques diferentes. Un enfoque de subgrupo perfecto incluiría estos tres enfoques. Estos modelos no reemplazan el razonamiento o la experiencia clínica, pero justifican una exploración juiciosa en la práctica clínica en entornos apropiados.

Contraindicaciones

Hay pocas contraindicaciones para las intervenciones de fisioterapia para el dolor de espalda mecánico, siempre que el triaje de diagnóstico se haya aplicado para identificar a las personas con causas graves de dolor de espalda. La osteoporosis es una contraindicación para la mayoría de las terapias manuales. Es importante destacar que los fisioterapeutas trabajan en un modelo en el que los efectos de los tratamientos se reevaluan de cerca para minimizar la probabilidad de aumentar los síntomas o los eventos adversos.

Prevención del Dolor Lumbar

La prevención también se clasifica de acuerdo con tres tipos:

1. La prevención primaria se define como «prácticas específicas para la prevención de enfermedades o trastornos mentales en individuos o poblaciones susceptibles. Estos incluyen la promoción de la salud, incluida la salud mental; procedimientos de protección, como el control de enfermedades transmisibles; control y regulación de contaminantes ambientales. La prevención primaria debe distinguirse de la prevención secundaria y prevención terciaria.»
2. La prevención secundaria se define como «la prevención de recurrencias o exacerbaciones de una enfermedad que ya ha sido diagnosticada. Esto también incluye la prevención de complicaciones o secuelas de un medicamento o procedimiento quirúrgico «
3. La prevención terciaria como «medidas destinadas a proporcionar servicios de apoyo y rehabilitación adecuados para minimizar la morbilidad y maximizar la calidad de vida después de la presencia de una enfermedad o lesión a largo plazo».

Las pautas discuten diferentes posibilidades para prevenir el dolor lumbar. Se recomienda el ejercicio físico para prevenir las consecuencias del dolor lumbar, como la ausencia de trabajo y la aparición de nuevos episodios. El ejercicio físico es especialmente útil en el entrenamiento de extensores de espalda y flexores de tronco junto con el entrenamiento aeróbico regular. No hay una recomendación específica de frecuencia o intensidad de ejercicio. Con respecto a los programas de back school, se recomienda un programa de alta intensidad en pacientes con dolor lumbar recurrente y duradero, pero no para prevenir el dolor lumbar. El programa consiste en ejercicios y un programa de habilidades educativas. La educación y la información por sí solas o basadas en el modelo biomecánico solo tienen un efecto pequeño. La educación y la información en combinación con otras intervenciones, en un entorno de tratamiento, basadas en el modelo biopsicosocial tiene un mejor efecto. La información basada en el modelo biopsicosocial se centra en las creencias sobre el dolor lumbar y la reducción de la pérdida de trabajo causada por el dolor lumbar. Esta actitud de dar información tiene un efecto positivo en las creencias sobre el dolor de espalda. Es importante saber que los programas e intervenciones personalizados individualmente pueden tener más resultados en comparación con las intervenciones grupales. Los soportes lumbares, los cinturones de espalda y las plantillas para zapatos no se recomiendan para prevenir el dolor lumbar. También se ha demostrado que los soportes lumbares y los cinturones de espalda tienen un efecto negativo en las creencias sobre el dolor de espalda y, por lo tanto, no se recomiendan para prevenir el dolor lumbar. Los colchones y sillas específicos para la prevención no tienen evidencia a favor o en contra. Los colchones de soporte medio pueden disminuir los síntomas persistentes existentes de dolor lumbar. Los ajustes ergonómicos con respecto al entorno de trabajo pueden ser necesarios y útiles para lograr un regreso al trabajo más temprano.

Ejercicios para la espalda baja

El programa de ejercicios incluye una sesión de calentamiento de cinco ejercicios (conciencia de la espalda, inclinación pélvica, rotación lumbar, movimientos de brazos, movimiento de todo el cuerpo de pie), ejercicios conocidos dirigidos a los músculos de los extensores de la espalda, abdominales, glúteos laterales, rotadores de tronco, glúteos posteriores, músculos de las piernas, abdominales oblicuos (por ejemplo, la tabla, el brazo diagonal y el levantamiento de piernas), así como ejercicios para flexibilidad Para cada uno de los ocho tipos de ejercicio. Después de cada tipo de ejercicio, el paciente debe registrar el nivel de cada ejercicio para cada sesión de entrenamiento durante el período de ocho semanas.

Guía

el Dolor de Espalda Baja Guias

Método McKenzie

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