Tuberculose gastro-intestinale

Le site le plus fréquent de la tuberculose gastro-intestinale est l’emplacement iléocécal (TUBERCULOSE iléocécale), suivi du jéjunum et du côlon. L’œsophage, l’estomac et le duodénum sont rarement impliqués.

Tuberculose œsophagienne: L’atteinte œsophagienne est extrêmement rare chez les patients immunocompétents et ne représente que 0,2% à 1% de la tuberculose gastro-intestinale, mais elle est plus fréquente chez les patients atteints du SIDA. Les symptômes sont généralement une douleur rétrosternale, une dysphagie et une odynophagie. Dans l’œsophage, la tuberculose survient généralement dans le tiers moyen et se manifeste par une lésion ulcéreuse ou une lésion ressemblant à une tumeur. L’atteinte œsophagienne est généralement secondaire à une atteinte nodale médiastinale tuberculeuse contiguë (TUBERCULOSE extrinsèque). La propagation hématogène d’une petite lésion endobronchique peut également se produire. L’atteinte primaire de l’œsophage (tuberculose intrinsèque) est extrêmement rare et peut être attribuée à l’ingestion des expectorations infectées.

Dans les études sur le baryum, la tuberculose extrinsèque est considérée comme un rétrécissement ou un déplacement de l’œsophage, en particulier au niveau de la carène. Dans les stades tardifs, les patients peuvent présenter la formation d’ulcères, de sténoses et de fistules. Dans la maladie médiastinale fibrotique, des diverticules de traction peuvent survenir dans l’œsophage adjacent (Figure (Figure77). Le diagnostic de tuberculose oesophagienne primaire est généralement posé sur examen histopathologique car les caractéristiques radiologiques ne sont pas spécifiques (Figure (Figure8) 8) et sont motivées par un degré élevé de suspicion. Étant donné que les granulomes tuberculeux sont situés profondément dans la couche sous-muqueuse de l’œsophage, des biopsies endoscopiques œsophagiennes multiples et profondes doivent être obtenues pour un diagnostic optimal.

Tb gastrique: L’atteinte gastrique est généralement associée à une tuberculose pulmonaire ou à un état immunodéficient. L’atteinte primaire de l’estomac est rare (0.4% -2%) en raison de la propriété bactéricide de l’acide gastrique, de la rareté du tissu lymphoïde dans la paroi gastrique et de la muqueuse gastrique intacte épaisse. Les autres voies de propagation peuvent être hématogènes ou à partir de lymphnodes adjacents. Les patients peuvent présenter des symptômes non spécifiques d’inconfort épigastrique vague, de perte de poids et de fièvre ou présenter des caractéristiques d’obstruction de la sortie gastrique. Morphologiquement, de nombreux types d’atteinte gastrique peuvent être observés. Le type le plus courant est la lésion ulcéreuse le long de la courbure inférieure et du pylore. Les autres types sont la variété hypertrophique, la présence de multiples tubercules miliaires et la sténose tuberculeuse du pylore à des stades tardifs. Une lymphadénite tuberculeuse associée est généralement présente.

À l’imagerie, ces lésions peuvent apparaître comme des ulcères bénins ou des érosions. Dans les stades tardifs, des caractéristiques de sténose du pylore avec région antropylorique déformée peuvent être présentes (Figure (Figure9).9). Le diagnostic différentiel de la tuberculose gastrique peut être un carcinome, un lymphome et d’autres infections comme la syphilis.

Tuberculose duodénale: Une atteinte duodénale est observée dans 2 % à 2,5 % de tous les cas de tuberculose gastro-intestinale. Comme dans l’estomac, l’atteinte primaire est rare. Le site d’atteinte primaire le plus courant est la troisième partie du duodénum. Il peut être intrinsèque, extrinsèque ou les deux. La forme extrinsèque, plus fréquente, est généralement secondaire à la lymphadénopathie dans la boucle C du duodénum. La forme intrinsèque peut être ulcéreuse, hypertrophique ou ulcéro-hypertrophique. Il est généralement compliqué par la formation de sténoses ou de fistules. Ces patients se présentent généralement tardivement avec des caractéristiques d’obstruction où des sténoses sont identifiées à l’imagerie ou une impression extrinsèque par lymphadénopathie est notée. Les études sur le baryum démontrent la présence d’un rétrécissement extrinsèque ou intrinisique (Figure (Figure1010). Le rétrécissement de la troisième partie du duodénum peut imiter le syndrome de l’artère mésentérique supérieure. Un courant étroit et persistant de baryum dans l’intestin suggère le ‘signe de chaîne’ peut être vu. La formation d’une communication fistuleuse est facilement identifiée par des études de baryum en temps réel. L’imagerie en coupe transversale comme la tomodensitométrie montre un rétrécissement luminal, un épaississement mural du duodénum (Figure (Figure11) 11) et également des masses lymphnodales adjacentes provoquant une compression. Le diagnostic différentiel de la tuberculose duodénale peut être un lymphome, une tumeur maligne, un ulcère peptique atypique ou un carcinome de la tête du pancréas. Étant donné que les caractéristiques de la tuberculose duodénale peuvent être non spécifiques, un indice élevé de suspicion est nécessaire pour le diagnostic.

TB jéjunale et iléo-cale: Le site d’atteinte gastro-intestinale le plus fréquent est la région iléo-cale qui est impliquée dans 64% des cas de tuberculose gastro-intestinale. L’iléon terminal est plus souvent impliqué en raison des divers facteurs contributifs tels que la stase, la présence d’un tissu lymphoïde abondant, un taux d’absorption accru à ce site et un contact plus étroit des bacilles avec la muqueuse. L’atteinte jéjunale concomitante peut être observée sous la forme de sténoses de segment court ou long simples ou multiples. L’atteinte jéjunale isolée est rare et, si elle est présente, peut imiter la maladie de Crohn (MC). Les caractéristiques cliniques de la tuberculose de l’intestin grêle sont protéiformes et les patients présentent généralement des douleurs abdominales coliques, des borborygmes et des vomissements. La complication la plus fréquente est l’obstruction intestinale secondaire à un épaississement mural hyperplasique, à la formation de sténoses ou à des adhérences. La tuberculose représente 5% à 9% de toutes les perforations de l’intestin grêle en Inde et est la deuxième cause la plus fréquente après la fièvre typhoïde.

Morphologiquement, les lésions de la tuberculose intestinale sont classées en variétés ulcéreuses et ulcéro-hypertrophiques. La distinction entre ces deux lésions n’est pas nette et les deux types peuvent coexister (Figure 12A et B). Les caractéristiques macroscopiques présentent une très large gamme et parfois la distinction avec le CD peut être difficile. Les granulomes confluents, la présence de nécrose de caséation, la présence de granulomes dans le lymphnode en l’absence de lésions granulomateuses dans l’intestin, l’absence de fissures et de fissures transmurales (présentes dans la CD) servent à distinguer la tuberculose intestinale de la CD. La nécrose de caséation reste un critère très important pour le diagnostic histologique de la tuberculose intestinale. L’iléon terminal, la jonction iléocécale (IC) et le caecum sont impliqués de manière concomitante dans la majorité des cas (Figure 12C-F).

L’abdomen radiographique ordinaire peut présenter des entérolithes, des caractéristiques d’obstruction telles que des boucles intestinales dilatées avec plusieurs niveaux de liquide d’air (Figure (Figure2A2A et B), ou présence d’air sous le diaphragme en cas de perforation. De plus, il peut y avoir des lymphnodes calcifiés, des granulomes calcifiés et une hépatosplénomégalie. Les caractéristiques que l’on peut observer dans les études sur le baryum sont le transit intestinal accéléré; l’hypersegmentation de la colonne de baryum (« intestin de poulet”), la précipitation, la floculation et la dilution du baryum; les plis raidis et épaissis; la sténose luminale aux contours lisses mais raides (« sténose du sablier”), les sténoses multiples avec dilatation segmentaire des boucles intestinales; et la fixité et la natte des boucles intestinales (Figure 13A). Divers signes ont été décrits dans la tuberculose iléo-colique sont le signe ”Fleischner » ou ”parapluie inversé », dans lequel il y a épaississement des lèvres de la valve iléo-colique et / ou large béance de la valve avec rétrécissement de l’iléon terminal. La « déformation du col de cygne » signifie la perte de l’angle iléo-fécal normal et de l’iléon terminal dilaté, semblant suspendu à un caecum fibré rétracté. La « sténose du cordon de la bourse » signifie une sténose localisée en face de la valve iléo-fécale avec un caecum lisse arrondi et un iléon terminal dilaté. Les deux autres signes sont « signe Stierlin » et « signe de chaîne. »Le « signe de Stierlin » est une manifestation d’inflammation aiguë superposée à un segment chroniquement impliqué et se caractérise par un manque de rétention de baryum dans les segments enflammés de l’iléon, du caecum et d’une longueur variable du côlon ascendant, avec une colonne de baryum configurée normalement de chaque côté. Il apparaît comme un rétrécissement de l’iléon terminal avec vidange rapide en un caecum raccourci, rigide ou oblitéré. Le « signe de chaîne » montre un flux étroit et persistant de baryum indiquant une sténose (Figure 13B). Les signes Stierlin et String peuvent également être vus dans CD et ne sont donc pas spécifiques à la TUBERCULOSE. La tomodensitométrie peut montrer un épaississement de la paroi circonférentielle jusqu’à 3 cm dans le caecum et l’iléon terminal avec une adénopathie mésentérique associée (Figures 14A et B). Typiquement, on observe un épaississement asymétrique de la valve IC et de la paroi médiale du caecum, exophytique et engloutissant l’iléon terminal. La lymphadénopathie associée est généralement massive et les zones centrales de faible atténuation indiquent une nécrose caséeuse. De multiples sténoses concentriques de petits segments impliquant le jéjunum et l’iléon peuvent également être observées (Figure (Figure15).15). L’entéroclyse suivie d’un lavement au baryum peut encore être le meilleur protocole d’évaluation de la tuberculose intestinale.

TB colorectale: L’atteinte isolée du côlon est de 10,8%. L’incidence est augmentée chez les patients immunodéprimés et les patients atteints du SIDA. Le caecum est le site d’atteinte le plus courant du côlon, mais il est généralement impliqué dans une atteinte contiguë avec l’iléon terminal et la jonction IC. En dehors du caecum, le site le plus fréquent d’atteinte du côlon isolée ou segmentaire varie selon les études. Dans une étude, le site d’atteinte le plus courant était le côlon transverse suivi de près par le rectum et le côlon ascendant. Dans une autre étude, le site le plus courant de la tuberculose colorectale était le côlon ascendant suivi du côlon transverse et du côlon descendant. Une implication multifocale est observée dans 28% à 44% des cas de tuberculose colorectale.

Les caractéristiques cliniques les plus courantes sont les douleurs abdominales suivies d’une perte de poids et d’appétit et d’une modification des habitudes intestinales. Pendant la coloscopie, la découverte la plus fréquente de tuberculose colorectale est la présence d’ulcères, qui sont linéaires / fissurés, transversaux ou circonférentiels et sont recouverts d’exsudats blancs ou jaunes ternes. Ces ulcères peuvent être différenciés de ceux de la CD par la présence d’une muqueuse anormale entourant ces ulcères qui présentent des caractéristiques telles qu’un érythème, un œdème, une irrégularité de la muqueuse et une nodularité. En revanche, les ulcères de la CD sont généralement entourés d’une muqueuse d’apparence normale. De plus, les ulcères aphteux sont observés dans la CD, ne sont généralement pas observés dans la tuberculose. Les paramètres tels que les lésions anorectales, les ulcères longitudinaux, les ulcères aphteux et l’aspect pavé sont significativement plus fréquents chez les patients atteints de MC que chez ceux atteints de tuberculose.

L’imagerie au stade précoce peut être non spécifique et inclure des spasmes et une hypermotilité de l’intestin. Étant donné que les caractéristiques cliniques de la tuberculose colorectale peuvent être non spécifiques, les patients sont généralement présents à un stade ultérieur. Ainsi, les caractéristiques radiologiques les plus courantes sont la présence de sténoses (figure 16A), suivies de caractéristiques de colite et de lésions polypoïdales. Des complications sous forme de perforations et de fistules peuvent être observées dans jusqu’à 18,9% des cas (Figure (Figure16).16). Diverses affections telles que la CD, la colite amibienne, la colite pseudomembraneuse et ischémique et la malignité constituent le diagnostic différentiel de la colite tuberculeuse. Ainsi, un diagnostic de tuberculose colorectale doit être basé sur un indice de suspicion élevé et doit être prouvé par une biopsie guidée par coloscopie et la démonstration de granulomes caséateurs dans le tissu. La majorité des lésions de la tuberculose colorectale montrent une résolution après un traitement antituberculeux et une coloscopie répétée peut donc ne pas être nécessaire si le patient est asymptomatique après le traitement.