Tubercolosi gastrointestinale
Il sito più comune della TUBERCOLOSI gastrointestinale è la posizione ileocecale (TB ileocecale), seguita dal digiuno e dal colon. L’esofago, lo stomaco e il duodeno sono raramente coinvolti.
TBC esofagea: Il coinvolgimento esofageo è estremamente raro nei pazienti immunocompetenti e rappresenta solo lo 0,2% -1% della TBC gastrointestinale, ma è più comunemente visto nei pazienti affetti da AIDS. I sintomi sono solitamente dolore retrosternale, disfagia e odinofagia. Nell’esofago, la TUBERCOLOSI di solito si verifica nel terzo medio e si manifesta come lesione ulcerosa o lesione simile a un tumore. Il coinvolgimento esofageo è solitamente secondario ad un coinvolgimento nodale mediastinico tubercolare contiguo (TB estrinseca). Può verificarsi anche una diffusione ematogena da una piccola lesione endobronchiale. Il coinvolgimento primario dell’esofago (TB intrinseca) è estremamente raro e può essere attribuito all’ingestione dell’espettorato infetto.
Negli studi di bario, la TB estrinseca è vista come restringimento o spostamento dell’esofago specialmente a livello di carina. Negli stadi avanzati, i pazienti possono presentare con formazione di ulcere, stenosi e fistole. Nella malattia fibrotica del mediastino, i diverticoli di trazione possono verificarsi nell’esofago adiacente (Figura (Figura77). La diagnosi di TUBERCOLOSI esofagea primaria viene solitamente effettuata su esame istopatologico in quanto le caratteristiche radiologiche sono aspecifiche (Figura (Figure8) 8) e sono guidate da un alto grado di sospetto. Poiché i granulomi tubercolari si trovano in profondità nello strato sottomucoso dell’esofago, è necessario ottenere biopsie endoscopiche esofagee multiple e profonde per una diagnosi ottimale.
Immagine rondine di bario. Un vecchio caso trattato di tubercolosi polmonare che mostra diverticolo di trazione nella parete laterale destra dell’esofago toracico superiore (A). C’è anche un segmento lungo stenosi liscia nell’esofago toracico distale con diverticolo a impulsi nella parete laterale destra dell’esofago toracico distale (A, B).
Immagini di tomografia computerizzata. Contrasto tomografia computerizzata migliorata con contrasto orale di un altro caso di tubercolosi esofagea che mostra ispessimento murale circonferenziale nell’esofago toracico medio. L’esame istopatologico delle biopsie dai segmenti coinvolti ha mostrato granulomi epitelioidi.
TB gastrica: il coinvolgimento gastrico è solitamente associato a tubercolosi polmonare o stato immunodeficiente. Il coinvolgimento primario dello stomaco è raro (0.4% -2%) a causa della proprietà battericida dell’acido gastrico, della scarsità di tessuto linfoide nella parete gastrica e della mucosa gastrica intatta spessa. Le altre vie di diffusione possono essere ematogene o da linfnodi adiacenti. I pazienti possono presentare con sintomi non specifici di disagio epigastrico vago, perdita di peso e febbre o possono presentare con caratteristiche di ostruzione gastrica. Morfologicamente si possono vedere molti tipi di coinvolgimento gastrico. Il tipo più comune è la lesione ulcerosa lungo la curvatura minore e il piloro. Gli altri tipi sono varietà ipertrofica, presenza di tubercoli miliari multipli e stenosi pilorica tubercolare nelle fasi avanzate. La linfoadenite tubercolare associata è solitamente presente.
Nell’imaging queste lesioni possono apparire come ulcere benigne o erosioni. Nelle fasi avanzate possono essere presenti caratteristiche della stenosi pilorica con regione antropilorica distorta (Figura (Figura9).9). La diagnosi differenziale della tubercolosi gastrica può essere carcinoma, linfoma e altre infezioni come la sifilide.
Immagini endoscopiche. Tubercolosi gastrica con ostruzione dello sbocco gastrico-prima (A) e dopo (B) dilatazione del palloncino.
TUBERCOLOSI duodenale: il coinvolgimento duodenale è visto nel 2% -2,5% di tutti i casi di TUBERCOLOSI gastrointestinale. Come nello stomaco, il coinvolgimento primario è raro. Il sito più comune di coinvolgimento primario è la terza parte del duodeno. Può essere intrinseco, estrinseco o entrambi. La forma estrinseca, che è più comune, è solitamente secondaria alla linfoadenopatia nel ciclo C del duodeno. La forma intrinseca può essere ulcerosa, ipertrofica o ulcero-ipertrofica. Di solito è complicato dalla formazione di stenosi o fistole. Questi pazienti di solito si presentano in ritardo con caratteristiche di ostruzione in cui vengono identificate stenosi sull’imaging o si nota un’impressione estrinseca da linfoadenopatia. Studi di bario dimostrano la presenza di restringimento estrinseco o intrinisico (Figura (Figure1010). Banda come restringimento della terza parte del duodeno può imitare la sindrome dell’arteria mesenterica superiore. Un flusso stretto persistente di bario nell’intestino suggestivo del “segno di stringa” può essere visto. La formazione di comunicazione fistolosa è facilmente identificata da studi di bario in tempo reale. L’imaging in sezione trasversale come la TC dimostra il restringimento luminale, l’ispessimento murale del duodeno (Figura (Figure11)11) e anche le masse linfnodali adiacenti che causano la compressione. La diagnosi differenziale della TUBERCOLOSI duodenale può essere linfoma, malignità, ulcera peptica atipica o carcinoma della testa del pancreas. Poiché le caratteristiche della TUBERCOLOSI duodenale possono essere aspecifiche, è necessario un alto indice di sospetto per la diagnosi.
Pasto di bario seguire attraverso l’immagine. Restringimento circonferenziale del segmento lungo nella prima e nella seconda parte del duodeno.
Immagini di tomografia computerizzata. Stesso paziente che mostra un ispessimento murale circonferenziale liscio che coinvolge il duodeno (D1 e D2). La biopsia ha mostrato un’infiammazione granulomatosa compatibile con la tubercolosi. Pochi linfnodi subcentimetrici ingranditi sono anche visti nel mesentere.
TUBERCOLOSI del digiuno e del ileocecale: il sito più comune di coinvolgimento GI è la regione ileocecale che è coinvolta nel 64% dei casi di TUBERCOLOSI gastrointestinale. L’ileo terminale è più comunemente coinvolto a causa dei vari fattori che contribuiscono come stasi, presenza di abbondante tessuto linfoide, aumento del tasso di assorbimento in questo sito e più stretto contatto dei bacilli con la mucosa. Il coinvolgimento del digiuno concomitante può essere visto sotto forma di stenosi del segmento breve o lungo singole o multiple. Il coinvolgimento del digiuno isolato è raro e, se presente, può imitare la malattia di Crohn (CD). Le caratteristiche cliniche della piccola TUBERCOLOSI intestinale sono proteiche e i pazienti di solito presentano dolore addominale colico, borborygmi e vomito. La complicanza più comune è l’ostruzione intestinale secondaria all’ispessimento murale iperplastico, alla formazione di stenosi o a causa di aderenze. La tubercolosi rappresenta il 5% -9% di tutte le piccole perforazioni intestinali in India ed è la seconda causa più comune dopo la febbre tifoide.
Morfologicamente, le lesioni nella tubercolosi intestinale sono classificate in varietà ulcerative e ulcero-ipertrofiche. La distinzione tra queste due lesioni non è netta e i due tipi possono coesistere (Figura 12A e B). Le caratteristiche macroscopiche presentano una gamma molto ampia e a volte la distinzione dal CD può essere difficile. Granulomi confluenti, presenza di necrosi caseativa, presenza di granulomi nel linfnodo in assenza di lesioni granulomatose nell’intestino, assenza di crepe transmurali e fessure (presenti nel CD) servono a distinguere la tubercolosi intestinale dal CD. La necrosi della caseazione rimane un criterio molto importante per la diagnosi istologica della TUBERCOLOSI intestinale. L’ileo terminale, la giunzione ileocecale (IC) e il cieco sono coinvolti in concomitanza nella maggior parte dei casi (Figura 12C-F).
Immagini endoscopiche. A: Forma ulcerosa di tubercolosi ileocaecale (IC) – ulcerazione multipla su valvola IC, cieco e colon ascendente con nodularità nell’area intermedia e alcuni ponti mucosi; B: Forma ipertrofica di tubercolosi ileocaecale-lesione simile alla massa sulla valvola IC con ulcerazione sulla superficie; C: Tubercolosi ileocaecale-cieco contratto, valvola IC ristretta e deformata e ulcerazione multipla su valvola IC, cieco e colon ascendente; D: Ulcere superficiali nell’ileo terminale; E: Valvola IC aperta con ulcere multiple su valvola IC, cieco e colon ascendente; F: Stenosi ileale terminale con ulcere multiple su valvola ileocaecale e cieco contratto.
L’addome a raggi X può mostrare enteroliti, caratteristiche di ostruzione come anse intestinali dilatate con più livelli di fluido d’aria (Figura (Figure2A2A e B), o presenza di aria sotto il diaframma in caso di perforazione. Inoltre, ci possono essere linfnodi calcificati, granulomi calcificati ed epatosplenomegalia. Le caratteristiche che possono essere osservate negli studi sul bario sono il transito intestinale accelerato; ipersegmentazione della colonna di bario (“intestino di pollo”), precipitazione, flocculazione e diluizione del bario; pieghe irrigidite e ispessite; stenosi luminale con contorni lisci ma rigidi (“stenosi a clessidra”), stenosi multiple con dilatazione segmentale delle anse intestinali; e fissità e opacizzazione delle anse intestinali (Figura 13A). Vari segni sono stati descritti nella TB ileocecale sono il segno” Fleischner “o” ombrello invertito”, in cui vi è ispessimento delle labbra della valvola ileocecale e/o ampia apertura della valvola con restringimento dell’ileo terminale. La” deformità del collo d’oca ” significa perdita dell’angolo ileocecale normale e dell’ileo terminale dilatato, che appare sospeso da un cieco retratto e fibroso. La “stenosi della stringa di borsa” significa stenosi localizzata di fronte alla valvola ileocecale con un cieco liscio arrotondato e un ileo terminale dilatato. Gli altri due segni sono “Stierlin segno” e ” string segno.”Il” segno di Stierlin ” è una manifestazione di infiammazione acuta sovrapposta a un segmento cronicamente coinvolto ed è caratterizzata dalla mancanza di ritenzione di bario nei segmenti infiammati dell’ileo, del cieco e della lunghezza variabile del colon ascendente, con una normale colonna configurata di bario su entrambi i lati. Appare come un restringimento dell’ileo terminale con rapido svuotamento in un cieco accorciato, rigido o obliterato. Il “segno di stringa” mostra persistente flusso stretto di bario che indica stenosi (Figura 13B). Sia Stierlin che i segni di stringa possono anche essere visti in CD e quindi non sono specifici per TB. La tomografia computerizzata può mostrare un ispessimento della parete circonferenziale fino a 3 cm nel cieco e nell’ileo terminale con linfoadenopatia mesenterica associata (Figura 14A e B). Tipicamente, si vede un ispessimento asimmetrico della valvola IC e della parete mediale del cieco, esofitico e inghiottendo l’ileo terminale. La linfoadenopatia associata è solitamente massiccia e le aree centrali di bassa attenuazione sono indicative di necrosi caseosa. Si possono vedere anche stenosi concentriche multiple di piccolo segmento che coinvolgono il digiuno e l’ileo (Figura (Figura15).15). L’enteroclisi seguita da un clistere di bario può ancora essere il miglior protocollo per la valutazione della TUBERCOLOSI intestinale.
Pasto di bario seguire attraverso le immagini. A: Un giovane paziente che era un caso noto di tubercolosi peritoneale (TB) che mostra opacizzazione di piccole anse intestinali; B: Restringimento luminale con ulcerazioni che coinvolgono l’ileo terminale e la giunzione ileocecale con cieco contratto-caratteristica della TUBERCOLOSI ileocecale.
Immagini di tomografia computerizzata. A: Linfnodi necrotici conglomerati multipli nel mesentere con coinvolgimento contiguo dell’intestino tenue adiacente. Anche notato è ispessimento omentale e arenamento; B: Immagini coronarie riformattate di un altro paziente che mostrano un ispessimento murale liscio nell’ileo terminale e nella giunzione ileocecale. Si osservano anche grandi linfonodi necrotici nella fossa rightaca destra.
Immagine enteroclisi di bario. Stenosi concentriche multiple del segmento corto nell’ileo in caso di tubercolosi gastrointestinale.
TUBERCOLOSI colorettale: il coinvolgimento isolato del colon è del 10,8%. L’incidenza è aumentata nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti con AIDS. Il cieco è il sito più comune di coinvolgimento del colon, ma di solito è coinvolto in un coinvolgimento contiguo con l’ileo terminale e la giunzione IC. Oltre al cieco, il sito più comune di coinvolgimento del colon isolato o segmentale varia tra diversi studi. In uno studio, il sito più comune di coinvolgimento era colon trasverso seguito da vicino dal retto e dal colon ascendente. In un altro studio, il sito più comune della TUBERCOLOSI colorettale era colon ascendente seguito da colon trasverso e colon discendente. Il coinvolgimento multifocale è visto nel 28% -44% dei casi con TB colorettale.
Le caratteristiche cliniche più comuni sono il dolore addominale seguito da perdita di peso e appetito e alterazioni delle abitudini intestinali. Durante la colonscopia, il reperto più comune di TBC colorettale è la presenza di ulcere, che sono lineari / fessurate, trasversali o circonferenziali e sono ricoperte da essudati bianchi o gialli opachi. Queste ulcere possono essere differenziate da quelle di CD dalla presenza della mucosa anormale che circonda queste ulcere che mostrano le caratteristiche come l’eritema, l’edema, l’irregolarità mucosa e la nodularità. Al contrario, le ulcere nel CD sono solitamente circondate dalla normale mucosa che appare. Inoltre, le ulcere aftose sono viste in CD, non sono viste solitamente in TB. I parametri come le lesioni anorettali, le ulcere longitudinali, le ulcere aftose e l’aspetto dei ciottoli sono significativamente più comuni nei pazienti con CD rispetto a quelli con TB.
L’imaging in fase precedente può essere non specifico e includere spasmo e ipermotilità dell’intestino. Poiché le caratteristiche cliniche della TUBERCOLOSI colorettale possono essere aspecifiche, i pazienti di solito presenti in una fase successiva. Quindi le caratteristiche radiologiche più comuni sono la presenza di stenosi (Figura 16A), seguite da caratteristiche di colite e lesioni polipoidali. Complicazioni sotto forma di perforazioni e fistole possono essere osservate fino al 18,9% dei casi (Figura (Figura16).16). Varie condizioni come CD, colite amebica, colite pseudomembranosa e ischemica e malignità formano la diagnosi differenziale della colite TB. Quindi una diagnosi di TUBERCOLOSI colorettale dovrebbe essere basata su un alto indice di sospetto e dovrebbe essere dimostrata mediante biopsia guidata da colonscopia e dimostrazione di granulomi caseating nel tessuto. La maggior parte delle lesioni della TBC colorettale mostra risoluzione dopo terapia antitubercolare e quindi una colonscopia ripetuta potrebbe non essere necessaria se il paziente è asintomatico dopo il trattamento.
Immagini clistere di bario. A: Colite tubercolare che si presenta con stenosi concentrica nel colon trasverso distale e flessione splenica. Un tratto fistoloso è visto derivante dalla flessione epatica del colon con ulcerazioni nel colon adiacente; B: Un altro paziente con colite tubercolare che presenta irregolarità della mucosa, ulcere nel colon sigmoideo complicate dalla formazione di fistole nel colon sigmoideo distale.