Eine systembasierte Überprüfung der Rolle des Augenarztes bei der Diagnose der Wilson-Krankheit

Emily S. Birkholz, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD

28. Juli 2009

Hauptbeschwerde: Überweisung zur Bewertung der Kayser-Fleischer-Ringe

Geschichte der gegenwärtigen Krankheit: Der Patient war ein 25-jähriger Mann, der in den letzten Monaten eine rechtsseitige Subkostalempfindlichkeit und zunehmende Müdigkeit erfahren hatte. Er hatte auch dunklen Urin, Gelbsucht und einen Gewichtsverlust von 60 Pfund bemerkt. Der Patient wurde zur Aufarbeitung und Behandlung seines nicht diagnostizierten Zustands eingeliefert. Sein stationäres Team war besorgt über eine mögliche Wilson-Krankheit und verwies den Patienten zur Beurteilung der Kayser-Fleischer-Ringe an die Augenklinik. Er hatte keine Veränderungen im Sehvermögen oder andere Augenbeschwerden.Bemerkenswert ist, dass eine Leberbiopsie im Alter von 14 Jahren, die durchgeführt wurde, nachdem er vor einer Tonsillektomie abnormale Routinelabore hatte, eine Fettleber zeigte, von der angenommen wurde, dass sie mit seinem Gewicht zusammenhängt. Er hatte kein zusätzliches Follow-up.

Frühere Augenanamnese: Keine

Krankengeschichte: Der Patient hatte im Alter von 14 Jahren eine Leberbiopsie mit der Diagnose Fettleber. Er hatte auch eine Tonsillektomie im Alter von 14 Jahren.

Medikamente: Keine

Familiengeschichte: Es gibt keine Familiengeschichte von Lebererkrankungen. Die Mutter des Patienten war Alkoholikerin.

Sozialgeschichte: Der Patient ist derzeit wegen Einbruchs inhaftiert. Er berichtet von starkem Alkoholkonsum (mehr als ein Sixpack Bier pro Tag seit über acht Jahren). Er raucht eine Packung Zigaretten pro Tag und berichtet, dass er in der Vergangenheit Marihuana, LSD und Kokain konsumiert hat. Überprüfung der Systeme: Der Patient berichtete über einen unbeabsichtigten Gewichtsverlust von 60 Pfund. Er hatte keine Stimmungsschwankungen, Verhaltensänderungen oder Bewegungsstörungen.

Augenuntersuchung:

• Beste korrigierte Sehschärfe: 20/20 OD und 20/20 OS.
• Pupillen: 6 mm im Dunkeln, 3 mm im Licht, kein RAPD OU
• IOP: 12 mmHg OD und 14 mmHg OS
• EOM: Volle OU
• CVF: Volle OU
• Vorderes Segment siehe Abbildung 1. Skleraler Ikterus OU, 1-2 mm goldbraunes Band am Limbus OU.
• DFE: normale Bandscheiben, normale Makula, Peripherie und Gefäße OU.

Abbildung 1

Abbildung 1a: Goldbrauner Kayser-Fleischer-Ring	Abbildung 1b: Foto mit höherer Vergrößerung des goldbraunen Rings auf der Ebene der Descemet-Membran
Abbildung 1c: Gonioskopie des Winkels mit goldbrauner Ablagerung in der Descemet-Membran

Kurs

Der Patient wurde zur Untersuchung in die UIHC eine diagnostische Aufarbeitung sowie Behandlung von schwerem Leberversagen. Die anschließende Aufarbeitung ergab eine Verschlechterung der Leberfunktionstests. Er hatte normale Serum-Ceruloplasmin- und Serum-Kupferspiegel, hatte jedoch nach dem Penicillamin-Ausscheidungstest ein erhöhtes Urinkupfer von 189 ng / ml (normal ist 12-80) und eine erhöhte Urinkupferausscheidung von 1522 mcg / Tag (normal ist 3-35). Seine Leberbiopsie ergab eine hepatische Kupferquantifizierung von 763 mcg Kupfer pro Gramm Trockengewicht (normal ist 10-35 mcg / g).

Aufgrund des Vorhandenseins von Kayser-Fleischer-Ringen, einer erhöhten Kupferausscheidung im Urin nach Penicillamin-Ausscheidungstest und einer diagnostischen Leberbiopsie wurde bei dem Patienten Morbus Wilson diagnostiziert. Er wurde dann mit Penicillamin 250 mg 4-mal täglich und Pyridoxin 25 mg ZWEIMAL täglich behandelt, was seine Kupfer-Clearance im Urin verbesserte. Er entwickelte jedoch eine signifikante Enzephalopathie, eine sich zunehmend verschlechternde Koagulopathie mit Hämolyse und Anämie bei Lebererkrankungen sowie einen signifikanten Aszites. Seine Lebererkrankung setzte sich während seines zweiwöchigen Krankenhauskurses fort, und er zeigte einen sub-fulminanten Verlauf. Seine Hepatologen waren der Meinung, dass die Krankheit wahrscheinlich zu Leberversagen und wahrscheinlich zum Tod führen würde. Eine Lebertransplantation konnte an der UIHC aufgrund seines Alkoholkonsums in der Vergangenheit und seines schlechten Unterstützungsnetzwerks nicht durchgeführt werden. Er wurde dann in ein Krankenhaus gebracht, das näher an seiner Familie lag.

Diskussion: Morbus Wilson

Morbus Wilson, erstmals 1912 von Kinnear Wilson beschrieben, ist eine seltene autosomal-rezessive Erkrankung mit verminderter biliärer Kupferausscheidung und Kupferablagerung im ganzen Körper, insbesondere in Leber, Gehirn, Nieren und Hornhaut. Die Krankheit wird durch eine genetische Mutation im ATP7B-Gen auf Chromosom 13 verursacht, die für eine membrangebundene kupfertransportierende ATPase kodiert, die hauptsächlich in der Leber vorkommt (Tanzi, 1993). Patienten mit Morbus Wilson können chronische Lebererkrankungen, fulminantes Leberversagen, akutes Nierenversagen, hämolytische Anämie oder neuropsychiatrische Erkrankungen wie Bewegungsstörungen, Zittern, Koordinationsstörungen und Verhaltensänderungen aufweisen (siehe Tabelle 1). Die Krankheit kann in jedem Alter auftreten, tritt jedoch normalerweise zwischen dem 1. und 4. Lebensjahrzehnt auf (Schoen, 1990). Die weltweite Prävalenz wurde mit 1 zu 30.000 angegeben (Scheinberg, 1984). Unbehandelt ist diese Krankheit tödlich. Gängige Behandlungen mit Penicillamin-, Trientin- und / oder Zinktherapie (Kupferchelat-Behandlungen) sowie kupferarme Diäten sind lebenslange Bemühungen, wobei eine Lebertransplantation in sehr fortgeschrittenen Fällen lebensrettend ist (Mak, 2008).

Tabelle 1: Häufige Anzeichen und Symptome der Wilson-Krankheit

Hepatisch	Neurologisch	Psychiatrisch
Gelbsucht Akute Hepatitis Zirrhose Chronische Lebererkrankung Fulminantes Leberversagen Akutes Nierenversagen Hämolytische Anämie	Tremor Dystonie Bradykinesie Koordinationsstörungen Schlaflosigkeit Spastik Chorea Sabbern Krampfanfälle Migräne	Schizophrenie Depression Manische depressive Störung Wahnvorstellungen Verhaltensstörungen Persönlichkeitsveränderungen

Diagnose der Wilson-Krankheit

Die Wilson-Krankheit wird normalerweise bei jungen Patienten unter vierzig Jahren vermutet, die an einer ungeklärten Lebererkrankung, einer ungeklärten neurologischen Verhaltens- und/ oder psychiatrischen Erkrankung im Rahmen einer Lebererkrankung leiden, oder eine Familiengeschichte der Wilson-Krankheit. Die Diagnose der Wilson-Krankheit basiert häufig auf Sternlieb-Kriterien, bei denen ein Patient mindestens zwei der folgenden Befunde haben muss: das Vorhandensein von Kayser-Fleischer-Ringen, typische neurologische Symptome und / oder niedrige Ceruloplasminspiegel (<0,20 g/ l) (Sternlieb, 1990). Leider sind diese Kriterien oft nur erfüllt, wenn ein Patient mit fortgeschrittener Erkrankung präsentiert und haben in der Regel neurologische und / oder psychiatrische Manifestationen. Patienten mit einer frühen Erkrankung, nur einer Lebererkrankung oder einer asymptomatischen Erkrankung sind sehr schwer zu diagnostizieren.Es gibt keinen Labortest, der die Wilson-Krankheit zuverlässig identifiziert, aber eine Kombination von Tests, einschließlich Serum-Ceruloplasmin, Serum-freiem Kupfer und 24-Stunden-Kupferausscheidung im Urin, werden zusammen verwendet, um Anomalien im Kupferstoffwechsel zu identifizieren.

Ceruloplasmin ist ein von Hepatozyten hergestelltes Protein, das Kupfer bindet und an periphere Gewebe abgibt. Wenn Kupfer aufgrund eines mangelhaften Transmembrantransports nicht in das Apoceruloplasminmolekül eingebaut werden kann, wie bei Morbus Wilson, wird das freigesetzte Apoceruloplasmin schnell metabolisiert, wodurch die zirkulierenden Ceruloplasminspiegel niedrig sind. Der normale Ceruloplasminspiegel im Blut beträgt 0,20 bis 0,40 g / l, dieser Wert gilt jedoch nicht für pädiatrische Patienten, schwangere Patienten oder Patienten mit Östrogen. Andere Krankheiten können niedrige Werte verursachen, einschließlich Unterernährung, nephrotisches Syndrom, erbliche Aceruloplasminämie oder entzündliche Störungen (da es sich um einen Reaktanten der akuten Phase handelt). Außerdem können die Ceruloplasminspiegel bei Patienten mit Morbus Wilson normal sein, angegeben zwischen 35% und 45% bei Patienten mit Leberversagen und 60% bei Patienten mit fulminantem Leberversagen (Steindl, 1997). Daher kann bei Patienten mit Lebererkrankungen ein normaler Ceruloplasminspiegel die Wilson-Krankheit nicht ausschließen, und ein niedriger Spiegel reicht auch nicht aus, um eine Diagnose der Wilson-Krankheit zu stellen.

Tabelle 2: Gemeinsame diagnostische Werkzeuge für Morbus Wilson

• Kayser-Fleischer-Ringe
• Niedrige Serum-Ceruloplasminspiegel (<0,20 g/ l, normal ist 0,20 bis 0,40 g/l)
• 24-Stunden-Kupferausscheidung im Urin (>100 µg/ tag oder 1.0 mol/ Tag)
• 24 Stunden Kupferausscheidung im Urin nach D-Penacillamin (>25 mol/Tag)
• Hepatischer Kupfergehalt bei Leberbiopsie (>250 µg/ g Trockengewicht, normal ist< 50 µg/ g trockengewicht)
• Genetische Mutation im ATP7B-Gen

24 Stunden Kupferausscheidung im Urin ist bei Patienten mit Morbus Wilson immer erhöht (>100 µg/ Tag oder 1.0 mol / Tag), aber genaue Ergebnisse sind schwierig zu erhalten, da die Compliance gering sein kann, eine unvollständige Sammlung auftreten kann und eine Kontamination durch exogenes Kupfer auftreten kann, wie wenn der Urinsammelbehälter mit Leitungswasser gespült wird. Die Messung der 24-stündigen Kupferausscheidung im Urin vor und nach der Verabreichung von D-Penacillamin kann helfen, Patienten mit Wilson von Patienten mit anderen Lebererkrankungen zu unterscheiden, da Patienten mit Wilsons eine Ausscheidung von mehr als 25 mol / Tag aufweisen. Es wurde gezeigt, dass dieser Test eine Sensitivität von 76-88%% und eine Spezifität von 93-98% aufweist (Martins da Costa, 1992 und Muller, 2007). Dieser Test war jedoch nicht zuverlässig für die Diagnose asymptomatischer Patienten mit Morbus Wilson (Sensitivität von 46%) und ist für Patienten ziemlich umständlich durchzuführen (Müller, 2007).In jüngerer Zeit gab es Berichte über die Verwendung des Verhältnisses von alkalischer Phosphatase zu Gesamtbilirubin und / oder des AST zu ALT-Verhältnisses, um die Diagnose von Morbus Wilson bei akutem Leberversagen zu unterstützen. Eine Publikation von Korman et al. berichten zufolge ergab ein Verhältnis von alkalischer Phosphatase zu Gesamtbilirubin von weniger als 4 eine Sensitivität von 94% und eine Spezifität von 96% mit einem Likelihood-Verhältnis von 23 für die Diagnose der fulminanten Wilson-Krankheit. Sie berichten auch, dass ein AST: ALT-Verhältnis von mehr als 2,2 94% sensitiv und 86% spezifisch mit einem Likelihood-Verhältnis von 7 für die Diagnose der fulminanten Wilson-Krankheit war, und wenn die Tests kombiniert wurden, betrug die diagnostische Sensitivität und Spezifität 100% (Korman, 2008).

Der Goldstandard-Test zur Diagnose der Wilson-Krankheit misst den Kupfergehalt in der Leber bei einer Leberbiopsie. Nach Ferenci et al. ein Kupfergehalt von >250 µg / g Trockengewicht (normal, bis zu 50 µg / g Trockengewicht) ist 83% empfindlich und 98,6% spezifisch für die Diagnose der Wilson-Krankheit, aber die Durchführung von Leberbiopsien ist ein invasives Verfahren und riskant bei Patienten mit schwerem Leberversagen, die an Koagulopathie leiden (Ferenci, 2005).

Gentests des ATP7B-Gens können mit hoher Sensitivität durchgeführt werden, wenn die Mutation von einem Probanden bekannt ist oder wenn der Patient eine der häufigsten genetischen Mutationen für Morbus Wilson hat. Gentests werden jedoch nicht routinemäßig als diagnostisches Instrument verwendet, da die Durchführung von Tests aufgrund der langen Länge des Gens (21 Exons), seiner zahlreichen Mutationen (über 70 verschiedene Mutationen) und der Tatsache, dass die meisten Patienten zwei verschiedene Mutationen haben (zusammengesetzte Heterozygoten), umständlich ist (Mak, 2008). Aufgrund der Schwierigkeiten bei der Diagnose der Wilson-Krankheit wurde vom 8. Internationalen Treffen zur Wilson-Krankheit ein Bewertungssystem entwickelt und gefördert, das auf sieben Kriterien basiert, darunter das Vorhandensein von Kayser-Flesicher-Ringen; typische neurologische Symptome; verminderte Ceruloplasminkonzentration im Serum; Coombs ’negative hämolytische Anämie; erhöhte Kupferausscheidung im Urin; hoher Kupferwert in der Leber ohne Cholestase; und Mutationsbefunde. Wie alle anderen Labortests ist dieses Bewertungssystem bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung tendenziell zuverlässiger (Ferenci, 2003).

Kayser-Fleischer-Ring

Der Kayser-Fleischer-Ring ist das Markenzeichen der Wilson-Krankheit und sein Nachweis kann für die Diagnose entscheidend sein. Es gibt Berichte, in denen es die erste nachweisbare Manifestation der Wilson-Krankheit war, die zu einer frühzeitigen Diagnose und Behandlung der Krankheit führte (Liu, 2002).

Das Vorhandensein von Kayser-Fleischer-Ringen in Kombination mit niedrigem Serum-Ceruloplasmin gilt als diagnostisch für Morbus Wilson nach Sternlieb-Kriterien (Martins da Costa, 1992). In der Hornhaut lagert sich das überschüssige zirkulierende Kupfer in der Descemet-Membran ab und wird normalerweise als goldbrauner Ring in der peripheren Hornhaut gesehen, der an der Schwalbe-Linie beginnt und sich weniger als 5 mm auf die Hornhaut erstreckt (siehe Video). Der Ring kann auch als grünlich gelb, Rubinrot, hellgrün oder ultramarinblau erscheinen. Es ist fast immer bilateral und erscheint zuerst überlegen, dann minderwertig und wird später umlaufend (Kim, 1979). In den früheren Stadien der Erkrankung ist oft eine Gonioskopie erforderlich, um diesen subtilen Befund zu erkennen, aber bei fortgeschrittener Erkrankung kann er mit bloßem Auge gesehen werden.

Video 1: Goldbrauner Kayser Fleischer Ring

Alternativer Link für den goldbraunen Kayser Fleischer Ring

Es wurde berichtet, dass diese Ringe bei etwa 85% -100% der Patienten mit neurologischen und / oder psychiatrischen Manifestationen der Wilson-Krankheit, aber nur bei 33% -86% der Patienten mit Lebererkrankungen und 0% -59% der asymptomatischen Patienten beobachtet wurden (Mak, 2008). Kayser-Fleischer-Ringe können bei bis zu 50% der Patienten mit Wilsonian-Lebererkrankung und in einem noch höheren Anteil bei fulminanter Wilsonian-Lebererkrankung fehlen (Steindl, 1997). Es gibt eine Reihe von Erkrankungen, die auch mit farbigen Ringen in der Hornhaut in Verbindung gebracht wurden, einschließlich anderer Lebererkrankungen wie primärer biliärer Zirrhose, neonataler Hepatitis und kryptogener Zirrhose oder erhöhtem Kupfer aus anderen Gründen wie multiplem Myelom, Lungenkarzinom, benigne monoklonale Gammopathien, chronische lymphatische Leukämie oder sogar orale Kontrazeptiva. Nach Beginn der Behandlung verschwindet der Kayser-Fleischer-Ring in 85-90% der Fälle (Lossner, 1986).

Wilson-Krankheit bei UIHC

An der University of Iowa erhalten die Augenklinik und der stationäre Dienst häufig Konsultationen zur Bewertung von Kayser-Fleischer-Ringen bei Patienten mit ungeklärter Lebererkrankung, aber nur wenige Augenärzte haben jemals einen echten Kayser-Fleischer-Ring gesehen. In einer Umfrage unter allen Teilnehmern, Stipendiaten und Bewohnern der UIHC gaben nur 11 Ärzte an, jemals einen Kayser-Fleischer-Ring gesehen zu haben (41%), wobei insgesamt 24 Fälle über die gesamte Karriere aller befragten Augenärzte gemeldet wurden. Oft wurden die Kayser-Fleischer-Ringe eines Patienten von mehreren Augenärzten in der Abteilung gesehen, so dass die Gesamtzahl der diagnostizierten Patienten geringer ist als die Gesamtzahl der gemeldeten Fälle. Von denen, die einen Kayser-Fleischer-Ring gesehen hatten, hatten nur sechs Augenärzte mehr als einen Fall gesehen. Für 64% der Ärzte war die Identifizierung eines Kayser-Fleischer-Rings in mindestens einem Fall hilfreich bei der Diagnose der Wilson-Krankheit. Eine Umfrage unter sechs Hepatologen an der Universität von Iowa, einem Tertiärzentrum, ergab nur vier neue Diagnosen der Wilson-Krankheit über einen mittleren klinischen Praxiszeitraum von 13 Jahren pro Arzt. Laut der Umfrage hatte keiner der gemeldeten Fälle einen Kayser-Fleischer-Ring.

Der neurologische Dienst wurde auch hinsichtlich ihrer Erfahrungen bei der Diagnose der Wilson-Krankheit befragt. Ein Neurologe, der seit 37 Jahren praktiziert hat, hat nur einen Patienten mit Morbus Wilson gesehen, und der Patient hatte einen Kayser-Fleischer-Ring. Ein anderer Neurologe, der an der Umfrage teilgenommen hat, praktiziert seit sieben Jahren und hat keine Patienten mit Morbus Wilson gesehen.

Kosten für die Diagnose von Morbus Wilson an der UIHC:

Angesichts der ständig steigenden Gesundheitskosten wurde eine Untersuchung der durchschnittlichen Kosten für die Diagnose eines Patienten mit Morbus Wilson an der UIHC durchgeführt. In den meisten Fällen ist eine Fachberatung sowie eine Laboruntersuchung erforderlich, um die Diagnose zu stellen. Allein für die grundlegende Laborbewertung betragen die Kosten 190 US-Dollar (AST, ALT, alkalische Phosphatase, Gesamtbilirubin und Serum-Ceruloplasmin), ohne die anderen Labortests, die normalerweise bei einem Patienten mit Lebererkrankungen durchgeführt werden, einschließlich Hämoglobin, Blutplättchen, Grundumsatz und Albuminspiegel (siehe Tabelle 3a). In Fällen von diagnostischen Schwierigkeiten (frühe Präsentation oder Lebererkrankung nur), kann die Diagnose bis zu $ 605 für die Laborbewertung kosten (einschließlich Leberfunktionstests, Ceruloplasmin und 24-Stunden-Urin-Kupferausscheidung), zusätzlich zu ambulanten Beratungsgebühren für Augenheilkunde ($ 300), Hepatologie ($ 935) und / oder Neurologie ($ 775), für eine Gesamtkosten von $ 2.615 (Siehe Tabellen 3a, 3b und 3c). Die Gesamtkosten für die Durchführung der Goldstandard-Leberbiopsie betragen 3.105 USD, einschließlich der Arztgebühr, der Krankenhausgebühr, der Pathologiegebühr sowie des Laborwerts für den Kupfergehalt in der Leber. Wenn alle Labortests, Beratungsdienste und Leberbiopsien in Anspruch genommen würden, beliefen sich die Gesamtkosten auf 5.720 USD (siehe Tabelle 3c

Tabelle 3a: Costs of common laboratory values used at UIHC to diagnose Wilson’s Disease

Lab Test	Cost
AST	$29
ALT	$34
ALP	$32
Total Bilirubin	$29
Serum Ceruloplasmin	$66
24-h urine copper excretion	$70
Hepatic Copper Content (from liver biopsy send out lab)	$275

Tabelle 3b: Costs of common consultation services and procedures used at UIHC to diagnose Wilson’s Disease

Consult/Procedure	Cost
Ophthalmology outpatient consult (low-moderate complexity)	$300
Ophthalmology inpatient consult (low-moderate complexity)	$280
Neurology Outpatient consult (moderate-high complexity)	$775
Neurology Inpatient Consultation (moderate-high complexity)	$650
Hepatology Outpatient Consultation (moderate-high complexity)	$935
Hepatology Inpatient Consultation (moderate-high complexity)	$860
Liver Biopsy: Total (outpatient costs)	$2,830
Physician charge	$1,226
Hospital charge	$926
Pathology professional fee	$312
Pathology technical fee	$366

Table 3c: Total costs for diagnosing Wilson’s Disease:

services	cost
Diagnosis without ophthalmology consultation Laboratory, Hepatology, Neurology consultation	$2,315
Diagnosis with ophthalmology consultation Laboratory, Hepatology, Neurology, and ophthalmology consultation	$2,615
Total cost of liver biopsy Pathology and laboratory fee	$3,105
Diagnosis with all common tests, consults, and leberbiopsie Labor, Hepatologie, Neurologie und Ophthalmologie konsultieren und Leberbiopsie	$ 5.720

Zusammenfassung

Obwohl extrem selten bei UIHC mit nur vier bis fünf neuen Diagnosen von Morbus Wilson in einem durchschnittlichen Zeitraum von 13 Jahren basierend auf einer Umfrage von Hepatologen, eine ophthalmologische Untersuchung zur Suche nach Kayser-Fleischer-Ringen ist nach wie vor ein sehr wichtiges diagnostisches Instrument und eine nicht-invasive, kostengünstige Möglichkeit, die Diagnose einer potenziell tödlichen Krankheit zu unterstützen. Allerdings haben nur wenige Augenärzte Erfahrung mit der Identifizierung eines Kayser-Fleischer-Rings, da nur 41% der an der University of Iowa befragten Augenärzte jemals einen gesehen haben.

Wenn ein Patient eine fortgeschrittene Erkrankung oder neurologische und / oder psychiatrische Manifestationen der Wilson-Krankheit aufweist, ist in fast allen Fällen ein Kayser-Fleischer-Ring vorhanden, der nicht-invasiv zur Verfestigung der Diagnose beitragen kann. Wenn ein Patient mit weniger fortgeschrittener Krankheit oder Lebererkrankung nur präsentiert, ist die Diagnose viel schwieriger und die kritische Bewertung aller verfügbaren Tests ist oft erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen. Da viele Labortests bei Patienten mit weniger fortgeschrittener Erkrankung nicht schlüssig sind und die Goldstandard-Leberbiopsie ein invasives und kostengünstiges Verfahren ist, ist die nicht-invasive Bewertung für einen Kayser-Fleischer-Ring immer noch ein wesentlicher Bestandteil der diagnostischen Arbeit für Morbus Wilson. In diesen Fällen ist die Identifizierung eines Kayser-Fleischer-Rings oft viel schwieriger, da der Ring sehr schwach sein kann und nur bei der Gonioskopie erkennbar ist. Daher ist eine Bewertung in der Klinik unter Verwendung einer Spaltlampe und einer Gonioskopielinse ist bei dieser Patientengruppe unerlässlich.