Introduction

La lombalgie (LBP) est la cinquième raison la plus fréquente de visites chez le médecin,

• affecte près de 60 à 80% des personnes tout au long de leur vie.
• Certaines études ont montré que jusqu’à 23% des adultes dans le monde souffrent de lombalgies chroniques. Cette population a également montré un taux de récurrence sur un an de 24% à 80%.
• Certaines estimations de la prévalence au cours de la vie atteignent 84 % dans la population adulte.
• Une revue systématique a montré un taux annuel d’adolescents souffrant de maux de dos de 11,8% à 33%
• 11-12% de la population étant handicapés par des douleurs lombaires.

Il existe différentes définitions de la lombalgie selon la source. Selon les Directives européennes pour la prévention de la lombalgie, la lombalgie est définie comme « douleur et inconfort, localisés en dessous de la marge costale et au-dessus des plis fessiers inférieurs, avec ou sans douleur aux jambes » Une autre définition, selon S.Kinkade, qui ressemble aux directives européennes est que la lombalgie est « une douleur qui survient postérieurement dans la région entre la marge inférieure des côtes et les cuisses proximales”. La forme la plus courante de lombalgie est celle appelée « lombalgie non spécifique” et est définie comme « lombalgie non attribuée à une pathologie spécifique reconnaissable et connue”.

Les lombalgies sont généralement classées en 3 sous-types: les lombalgies aiguës, subaiguës et chroniques. Cette subdivision est basée sur la durée du mal de dos. La lombalgie aiguë est un épisode de lombalgie pendant moins de 6 semaines, de lombalgie sub-aiguë entre 6 et 12 semaines et de lombalgie chronique pendant 12 semaines ou plus.

La lombalgie présente depuis plus de trois mois est considérée comme chronique. Plus de 80% de tous les coûts des soins de santé peuvent être attribués à la BPL chronique. Près d’un tiers des personnes recherchant un traitement pour la lombalgie souffriront d’une douleur modérée persistante pendant un an après un épisode aigu. On estime que sept millions d’adultes aux États-Unis ont des limitations d’activité en raison de douleurs lombaires chroniques.

Une étude assez récente a examiné la lombalgie et le traitement par une longue cure d’antibiotiques dans une certaine population. Le critère d’inclusion était une hernie discale antérieure, > douleur dorsale de 6 mois et changements modiques de type 1 adjacents à la hernie précédente à l’IRM. Les changements modiques sont là où l’œdème est présent dans le corps vertébral. Ces patients ont été traités avec 100 jours d’antibiotiques et lors d’une réévaluation et d’un suivi d’un an, il y a eu une amélioration statistiquement significative de leurs niveaux de douleur. C’est donc potentiellement quelque chose à considérer dans cette population. Cependant, les directives cliniques récentes publiées par le NICE au Royaume-Uni, l’Autorité sanitaire danoise et l’American College of Physicians ne mentionnent pas l’utilisation d’antibiotiques dans le traitement de la lombalgie. Une autre directive émise par le KCE en Belgique en 2017 stipule qu’il ne recommande pas l’utilisation d’antibiotiques, à aucun stade, pour le traitement des douleurs lombaires ou radiculaires.

Examen de la lombalgie

Le premier objectif de l’examen de physiothérapie pour un patient présentant un mal de dos est de classer le patient selon le triage diagnostique recommandé dans les directives internationales sur la lombalgie. Les causes graves (telles que fracture, cancer, infection et spondylarthrite ankylosante) et spécifiques de maux de dos avec déficits neurologiques (telles que radiculopathie, syndrome de l’équine caudale) sont rares, mais il est important de dépister ces conditions. Les affections graves représentent 1 à 2% des personnes souffrant de lombalgie et 5 à 10% présentant des causes spécifiques de LBP avec des déficits neurologiques. Lorsque des causes graves et spécifiques de lombalgie ont été exclues, on dit que les individus ont des maux de dos non spécifiques (ou simples ou mécaniques).

La lombalgie non spécifique représente plus de 90% des patients se présentant aux soins primaires et ce sont la majorité des personnes souffrant de lombalgie qui se présentent à la physiothérapie. L’évaluation en physiothérapie vise à identifier les déficiences qui peuvent avoir contribué à l’apparition de la douleur ou à augmenter la probabilité de développer une douleur persistante. Ceux-ci incluent des facteurs biologiques (par exemple. faiblesse, raideur), des facteurs psychologiques (par exemple. la dépression, la peur du mouvement et la catastrophisation) et des facteurs sociaux (p. ex. environnement de travail). L’évaluation ne se concentre pas sur l’identification des structures anatomiques (p. ex. le disque intervertébral) comme source de douleur, comme cela pourrait être le cas dans les articulations périphériques telles que le genou. Des recherches antérieures et des lignes directrices internationales suggèrent qu’il n’est pas possible ou nécessaire d’identifier la source tissulaire spécifique de la douleur pour une prise en charge efficace du mal de dos mécanique. Par conséquent, l’utilisation de l’imagerie diagnostique, en particulier le premier mois, n’est pas recommandée. La prise en charge diagnostique ne doit être utilisée que si la lombalgie ne répond pas aux protocoles recommandés et que la prise en charge de la maladie doit être modifiée ou si une pathologie plus grave est suspectée.

La douleur aux jambes est un accompagnement fréquent des douleurs lombaires, résultant de troubles des structures neurales ou musculo-squelettiques de la colonne lombaire. Il est important de différencier les différentes sources de douleur irradiante aux jambes pour poser un diagnostic approprié et identifier la pathologie sous-jacente. Schäfer et al ont proposé de diviser la douleur à la jambe liée au bas du dos en quatre sous-groupes en fonction des pathomécanismes prédominants impliqués. Chaque groupe présente un schéma distinct de symptômes et de signes, bien qu’il puisse y avoir un chevauchement considérable entre les classifications. L’importance de distinguer les douleurs lombaires liées aux jambes dans ces quatre groupes est de faciliter le diagnostic et de fournir un traitement plus efficace et approprié:

1. Sensibilisation centrale avec des symptômes principalement positifs tels qu’une hyperalgésie
2. Dénervation avec des lésions axonales significatives montrant des symptômes sensoriels principalement négatifs et éventuellement une perte motrice
3. Sensibilisation nerveuse périphérique avec une mécanosensibilisation accrue du tronc nerveux
4. Douleur référée somatique provenant de structures musculo-squelettiques, telles que le disque intervertébral ou les articulations facettaires.

Stratégies de gestion

On s’est récemment éloigné d’une approche pathoanatomique pour gérer les personnes souffrant de maux de dos. Nous ne visons plus à diagnostiquer une structure fautive et à orienter notre traitement vers cette structure particulière. La recherche et les directives internationales suggèrent qu’il n’est pas possible ou nécessaire d’identifier la source tissulaire spécifique de la douleur pour une prise en charge efficace du mal de dos mécanique. Au lieu de cela, une approche stratifiée pour gérer la lombalgie est devenue populaire.

Lignes directrices récentesrecommander des conseils et une prise en charge non pharmacologique telles que des interventions de physiothérapie qui incluent l’exercice et la thérapie manuelle. L’acupuncture n’est désormais recommandée que par l’ACP pour la prise en charge des personnes souffrant de maux de dos. Une étude récente réalisée par Ford et al suggère que la physiothérapie individualisée pour les personnes atteintes de LBP, utilisant une approche de Traitement spécifique des Problèmes de la colonne vertébrale (ARRÊTS), peut être plus efficace dans la gestion de la LBP. Pour diriger ces plans de traitement, des soins stratifiés ont été suggérés comme une approche appropriée. Les soins stratifiés consistent à cibler le traitement sur des sous-groupes de patients en fonction de leurs caractéristiques. Foster et al suggèrent qu’il existe 3 approches différentes de la stratification qui ont de bonnes preuves:

Dans une étude clinique menée par Finta et al intitulée « L’effet de l’entraînement du diaphragme sur les muscles stabilisateurs lombaires: un nouveau concept pour améliorer la stabilité segmentaire en cas de lombalgie « des preuves récentes ont suggéré que l’entraînement du diaphragme a un effet sur l’amélioration d’autres stabilisateurs actifs de la colonne lombaire, tels que les muscles transversus abdominis et multifides lombaires en cas de lombalgie

1. Pronostic du patient – Un traitement correspondant au pronostic du patient, tel que la probabilité de douleur persistante et d’invalidité (par exemple, Outil de dépistage du début du dos.
2. Réactivité aux traitements adaptés aux personnes qui en bénéficieraient (p. ex. Approche de Classification Basée sur le Traitement de la Lombalgie, ARRÊT des essais).
3. Mécanismes sous-jacents – appariement du traitement aux mécanismes qui entraînent la douleur et le handicap tels que la pathologie, les mécanismes de la douleur, les pensées et les comportements négatifs (par exemple, Approche fonctionnelle cognitive).

Récemment, Almeida et al suggèrent deux approches, basées sur des directives cliniques récentes lors de l’examen de la prise en charge des patients souffrant de lombalgies non spécifiques.

1. L’approche traditionnelle – stratifier les patients par durée des symptômes – aiguë (moins de 6 semaines), subaiguë (6-12 semaines) et chronique (plus de 12 semaines), puis en utilisant une approche par étapes du traitement commençant par des thérapies simples et ne progressant vers des traitements plus complexes que s’il n’y a pas d’amélioration significative. Cette approche est recommandée par les directives américaines et danoises.
2. L’utilisation d’outils de prédiction des risques, tels que STarT Back, le Questionnaire de dépistage de la Douleur Musculo-squelettique Örebro et le RAMASSAGE, comme suggéré par les directives britanniques et belges, pour déterminer le meilleur protocole de traitement en fonction de leur risque de mauvais résultat clinique.

L’utilisation de ces différentes approches de stratification varie dans le monde et il existe des chevauchements entre ces trois approches différentes. Une approche de sous-groupe parfaite comprendrait ces trois approches. Ces modèles ne remplacent pas le raisonnement ou l’expérience clinique, mais ils justifient une exploration judicieuse dans la pratique clinique dans des contextes appropriés.

Contre-indications

Il existe peu de contre-indications aux interventions de physiothérapie pour les maux de dos mécaniques tant que le triage diagnostique a été appliqué pour identifier les personnes ayant des causes graves de maux de dos. L’ostéoporose est une contre-indication à la plupart des thérapies manuelles. Fait important, les physiothérapeutes travaillent dans un modèle où les effets des traitements sont réévalués de près pour minimiser la probabilité d’augmentation des symptômes ou des événements indésirables.

Prévention de la lombalgie

La prévention est également classée selon trois types:

1. La prévention primaire est définie comme « des pratiques spécifiques pour la prévention de maladies ou de troubles mentaux chez des individus ou des populations sensibles. Ceux-ci comprennent la promotion de la santé, y compris la santé mentale; les procédures de protection, telles que la lutte contre les maladies transmissibles; et la surveillance et la réglementation des polluants environnementaux. La prévention primaire doit être distinguée de la prévention secondaire et de la prévention tertiaire. »
2. La prévention secondaire est définie comme « la prévention des récidives ou des exacerbations d’une maladie qui a déjà été diagnostiquée. Cela inclut également la prévention des complications ou des séquelles d’un médicament ou d’une intervention chirurgicale ”
3. La prévention tertiaire en tant que « mesures visant à fournir des services de soutien et de réadaptation appropriés pour minimiser la morbidité et maximiser la qualité de vie après la présence d’une maladie ou d’une blessure à long terme”.

Les lignes directrices traitent des différentes possibilités de prévention des lombalgies. L’exercice physique est recommandé pour prévenir les conséquences des douleurs lombaires, telles qu’une absence de travail et l’apparition de nouveaux épisodes. L’exercice physique est particulièrement utile pour l’entraînement des extenseurs du dos et des fléchisseurs du tronc en conjonction avec un entraînement aérobie régulier. Il n’y a pas de recommandation spécifique de fréquence ou d’intensité d’exercice. En ce qui concerne les programmes de retour scolaire, un programme de haute intensité est conseillé chez les patients souffrant de lombalgies récurrentes et durables, mais pas pour prévenir les lombalgies. Le programme comprend des exercices et un programme de compétences éducatives. L’éducation et l’information seules ou basées sur le modèle biomécanique n’ont qu’un faible effet. L’éducation et l’information en combinaison avec d’autres interventions, en milieu de traitement, basées sur le modèle biopsychosocial a un meilleur effet. Les informations basées sur le modèle biopsychosocial sont axées sur les croyances en la lombalgie et la réduction des pertes de travail causées par la lombalgie. Cette attitude de donner des informations a un effet positif sur les croyances en matière de maux de dos. Il est important de savoir que les programmes et interventions personnalisés peuvent avoir plus de résultats que les interventions de groupe. Les supports lombaires, les ceintures dorsales et les semelles intérieures de chaussures ne sont pas recommandés pour prévenir les douleurs lombaires. Il a également été démontré que les supports lombaires et les ceintures dorsales ont un effet négatif sur les croyances en matière de maux de dos et ne sont donc pas recommandés pour prévenir les douleurs lombaires. Des matelas et des chaises spécifiques pour la prévention n’ont aucune preuve en faveur ou contre. Les matelas à support moyen peuvent diminuer les symptômes persistants de lombalgie existants. Des ajustements ergonomiques concernant l’environnement de travail peuvent être nécessaires et utiles pour obtenir un retour au travail plus tôt.

Exercices pour le bas du dos

Le programme d’exercices comprend une séance d’échauffement de cinq exercices (sensibilisation du dos, inclinaison pelvienne, rotation lombaire, mouvements des bras, mouvements du corps entier en position debout), des exercices bien connus ciblant les muscles des extenseurs du dos, des abdominaux, des fesses latérales, des rotateurs du tronc, des fesses postérieures, des muscles des jambes, des abdominaux obliques (par exemple la planche, le bras diagonal et la levée des jambes), ainsi que des exercices de flexibilité Pour chacun des huit types d’exercices. Après chaque type d’exercice, le patient doit enregistrer le niveau de chaque exercice pour chaque séance d’entraînement au cours de la période de huit semaines.

Lignes directrices

Voir Les Lignes directrices sur la lombalgie

Voir la Méthode McKenzie

Présentations

Lignes directrices de pratique clinique: Lombalgie Partie 2 Présentation complète des lignes directrices cliniques sur la lombalgie par Adam Yoder, membre de l’EIM Voir la présentation

Exercice et Lombalgie: Où en sommes-nous Cette présentation, créée par Jason Steere dans le cadre de la Bourse OMPT en 2011, discute des bases et des preuves pour des exercices de stabilisation spécifiques pour la lombalgie. Voir la présentation