Kayser-Fleischer Ring: O revizuire bazată pe sisteme a rolului oftalmologului în diagnosticul bolii Wilson. EyeRounds.org -Oftalmologie, Universitatea din Iowa

o revizuire bazată pe sisteme a rolului oftalmologului în diagnosticul bolii Wilson

Emily S. Birkholz, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD

28 iulie 2009

plângere șef: sesizare pentru evaluarea inelelor Kayser-Fleischer

istoricul bolii prezente: Pacientul era un bărbat în vârstă de 25 de ani, care se confrunta cu o sensibilitate subcostală pe partea dreaptă și o oboseală crescândă în ultimele câteva luni. De asemenea, a observat urină închisă la culoare, icter și o pierdere în greutate de 60 de kilograme. Pacientul a fost internat pentru muncă și tratamentul stării sale nediagnosticate. Echipa sa de internare a fost preocupată de posibila boală Wilson și a trimis pacientul la Clinica de oftalmologie pentru evaluarea inelelor Kayser-Fleischer. Nu a avut modificări ale vederii sau alte plângeri oculare.

de remarcat, o biopsie hepatică la vârsta de 14 ani, efectuată după ce s-a constatat că are laboratoare anormale de rutină înainte de o amigdalectomie, a arătat ficat gras despre care se credea că este legat de greutatea sa. Nu a avut nicio urmărire suplimentară.

antecedente oculare anterioare: niciunul

istoric Medical: pacientul a făcut o biopsie hepatică la vârsta de 14 ani cu un diagnostic de ficat gras. De asemenea, a avut o amigdalectomie la vârsta de 14 ani.

medicamente: niciunul

istoric familial: nu există antecedente familiale de boli hepatice. Mama pacientului era alcoolică.

istoria socială: Pacientul este în prezent încarcerat pentru furt. El raportează consumul intens de alcool (mai mult de un pachet de șase bere pe zi timp de peste opt ani). Fumează un pachet de țigări pe zi și raportează consumul anterior de marijuana, LSD și cocaină în trecut.

revizuirea sistemelor: pacientul a raportat o pierdere neintenționată în greutate de 60 de kilograme. Nu avea schimbări de dispoziție, schimbări de comportament sau tulburări de mișcare.

examen Ocular:

cea mai bună acuitate vizuală corectată: 20/20 OD și 20/20 OS.
elevi: 6 mm în întuneric, 3 mm în lumină, fără RAPD OU
IOP: 12 mmHg OD și 14 mmHg OS
MOA: full OU
CVF: full ou
segment Anterior a se vedea Figura 1. Scleral icterus OU, bandă maro aurie de 1-2 mm văzută la limbus OU.
DFE: discuri normale, macula normală,periferie și vase OU.

Figura 1

ă>

figura 1a: inel Kayser-Fleischer maro auriu	figura 1b: Fotografie de mărire mai mare a inelului maro auriu la nivelul membranei Descemet

Figura 1C: Gonioscopia unghiului, care prezintă un depozit maro auriu în membrana Descemet

curs

pacientul a fost admis la uihc pentru o lucrare de diagnostic, precum și tratament pentru insuficiență hepatică severă. Lucrările ulterioare au arătat înrăutățirea testelor funcției hepatice. El a avut ceruloplasmină serică normală și niveluri serice de cupru, dar a avut un cupru de urină crescut de 189 ng/ml (normal este de 12-80) și o excreție crescută de cupru de urină de 1522 mcg/zi (normal este de 3-35) după testul de excreție a penicilaminei. Biopsia sa hepatică a relevat o cuantificare a cuprului hepatic de 763 mcg de cupru pe gram de greutate uscată (normal este de 10-35 mcg/gm). datorită prezenței inelelor Kayser-Fleischer, excreției crescute a cuprului în urină după testul de excreție a penicilaminei și biopsiei hepatice diagnostice, pacientul a fost diagnosticat cu boala Wilson. Apoi a fost tratat cu penicilamină 250 mg de 4 ori pe zi și piridoxină 25 mg PO zilnic, ceea ce i-a îmbunătățit clearance-ul de cupru din urină. Cu toate acestea, el a dezvoltat encefalopatie semnificativă, o coagulopatie progresivă agravată cu hemoliză și anemie a bolii hepatice și ascite semnificative. Boala sa hepatică a continuat să progreseze pe parcursul celor două săptămâni de spital și a demonstrat un curs sub-fulminant. Hepatologii săi au considerat că boala va progresa probabil până la insuficiență hepatică și moarte probabilă. Transplantul de ficat nu a putut fi efectuat la UIHC din cauza istoricului său de consum de alcool și a rețelei sale slabe de sprijin. Apoi a fost transferat la un spital mai aproape de familia sa.

discuție: boala Wilson

boala Wilson, descrisă pentru prima dată în 1912 de Kinnear Wilson, este o boală autosomală recesivă rară de scădere a excreției biliare de cupru și a depunerii de cupru în organism, mai ales în ficat, creier, rinichi și cornee. Boala este cauzată de o mutație genetică a genei ATP7B de pe cromozomul 13 care codifică o ATPază transportoare de cupru legată de membrană găsită mai ales în ficat (Tanzi, 1993). Pacienții cu boala Wilson pot prezenta boli hepatice cronice, insuficiență hepatică fulminantă, insuficiență renală acută, anemie hemolitică sau boli neuropsihiatrice, cum ar fi tulburări de mișcare, tremor, necoordonare și modificări comportamentale (vezi Tabelul 1). Boala se poate prezenta la orice vârstă, dar este de obicei observată între deceniile 1 și 4 ale vieții (Schoen, 1990). Prevalența la nivel mondial a fost raportată a fi de 1 din 30.000 (Scheinberg, 1984). Lăsată netratată, această boală este letală. Tratamentele obișnuite cu penicilamină, trientină și/sau terapie cu zinc (tratamente de chelare a cuprului), precum și dietele cu conținut scăzut de cupru sunt eforturi de-a lungul vieții, transplantul hepatic salvând vieți în cazuri foarte avansate (Mak, 2008).

Tabelul 1: Frecvente care prezintă semne și simptome ale bolii Wilson

hepatice	neurologice	psihiatrice
icter hepatită acută ciroză boli hepatice cronice insuficiență hepatică fulminantă insuficiență renală acută anemie hemolitică	tremor distonie bradikinezie incoordonare insomnie spasticitate Coreea Salivare convulsii migrenă	schizofrenie Depresie tulburare depresivă maniacală iluzii tulburări de comportament modificări de personalitate

hepatice

neurologice

psihiatrice

icter

hepatită acută

ciroză

boli hepatice cronice

insuficiență hepatică fulminantă

insuficiență renală acută

anemie hemolitică

tremor

distonie

bradikinezie

incoordonare

insomnie

spasticitate

Coreea

Salivare

convulsii

migrenă

schizofrenie

Depresie

tulburare depresivă maniacală

iluzii

tulburări de comportament

modificări de personalitate

diagnosticarea bolii Wilson

boala Wilson este de obicei suspectată la pacienții tineri cu vârsta sub patruzeci de ani care au boli hepatice inexplicabile, boli neurologice comportamentale și/sau psihiatrice inexplicabile în contextul bolii hepatice, sau un istoric familial al bolii Wilson. Diagnosticul bolii Wilson se bazează adesea pe criteriile lui Sternlieb, unde un pacient trebuie să aibă cel puțin două dintre următoarele constatări: prezența inelelor Kayser-Fleischer, simptome neurologice tipice și/sau niveluri scăzute de ceruloplasmină (<0,20 g / L) (Sternlieb, 1990). Din păcate, aceste criterii sunt adesea îndeplinite numai atunci când un pacient prezintă o boală avansată și are de obicei manifestări neurologice și/sau psihiatrice. Pacienții cu boală precoce, numai boală hepatică sau boală asimptomatică sunt foarte dificil de diagnosticat.

nu există niciun test de laborator care să identifice în mod fiabil boala Wilson, dar o combinație de teste, inclusiv ceruloplasmina serică, cuprul fără ser și excreția urinară de cupru de 24 de ore, sunt utilizate împreună pentru a identifica anomalii ale metabolismului cuprului.

ceruloplasmina este o proteină produsă de hepatocite care leagă CUPRUL și îl livrează țesuturilor periferice. Când cuprul nu este disponibil, din cauza transportului transmembranar deficitar, pentru a fi încorporat în molecula de apoceruloplasmină ca în boala Wilson, apoceruloplasmina eliberată este metabolizată rapid, determinând nivelurile circulante ale ceruloplasminei să fie scăzute. Nivelul normal al ceruloplasminei din sânge este de 0,20 până la 0,40 g/L, cu toate acestea, această valoare nu se aplică pacienților pediatrici, pacienților gravide sau pacienților cu estrogen. Alte boli pot provoca niveluri scăzute, inclusiv malnutriție, sindrom nefrotic, aceruloplasminemie ereditară sau tulburări inflamatorii (deoarece este un reactant de fază acută). De asemenea, nivelurile de ceruloplasmină pot fi normale la pacienții cu boala Wilson, citate ca oriunde de la 35% -45% la pacienții cu prezentare hepatică și 60% dintre pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă (Steindl, 1997). Prin urmare, la pacienții cu afecțiuni hepatice, un nivel normal de ceruloplasmină nu poate exclude boala Wilson și nici un nivel scăzut nu este suficient pentru a face un diagnostic al bolii Wilson.

Tabelul 2: Instrumente comune de diagnostic pentru boala Wilson legendă >

Kayser-Fleischer Inele
niveluri serice scăzute de Ceruloplasmină (< 0,20 g / l, normal este de 0,20 până la 0,40 g / l)
excreție urinară de cupru de 24 de ore (> 100 de kilograme / zi sau 1.0 mol/zi)
excreție urinară de cupru de 24 de ore după d-penacilamină (>25 mol/zi)
conținut Hepatic de cupru la biopsia hepatică (>250 de kilograme/g greutate uscată, normal este< 50/g greutate uscată)
mutația genetică a genei atp7b

excreția urinară de cupru de 24 de ore este întotdeauna crescută la pacienții cu boala Wilson (>100/zi sau 1.0 mol / zi), dar rezultatele exacte sunt dificil de obținut, deoarece conformitatea poate fi scăzută, poate apărea colectarea incompletă și poate apărea contaminarea cu cupru exogen ca atunci când recipientul de colectare a urinei este clătit cu apă de la robinet. Măsurarea excreției urinare de cupru de 24 de ore înainte și după administrarea d-penacilaminei poate ajuta la diferențierea pacientului cu Wilson de pacienții cu alte afecțiuni hepatice, deoarece pacienții cu Wilsons vor avea o excreție mai mare de 25 mol/zi. S-a demonstrat că acest test are o sensibilitate de 76-88%% și o specificitate de 93-98% (Martins da Costa, 1992 și Muller, 2007). Cu toate acestea, acest test nu a fost fiabil pentru diagnosticarea pacienților asimptomatici cu boala Wilson (sensibilitate de 46%) și este destul de greoi pentru pacienți (Muller, 2007).

mai recent, s-au raportat utilizarea raportului fosfatază alcalină la bilirubină totală și / sau raportul AST la ALT pentru a ajuta la diagnosticarea bolii Wilson în stabilirea insuficienței hepatice acute. O publicație de Korman și colab. raportează că un raport fosfatază alcalină la bilirubină totală mai mic de 4 a dat o sensibilitate de 94% și o specificitate de 96%, cu un raport de probabilitate de 23 pentru diagnosticarea bolii Wilson fulminante. Ei raportează, de asemenea, că un raport AST:ALT mai mare de 2,2 a fost de 94% sensibil și 86% specific, cu un raport de probabilitate de 7 pentru diagnosticarea bolii Wilson fulminante, iar atunci când testele au fost combinate, sensibilitatea și specificitatea diagnosticului au fost de 100% (Korman, 2008).

testul standard de aur pentru diagnosticarea bolii Wilson este măsurarea conținutului hepatic de cupru pe o biopsie hepatică. Potrivit lui Ferenci și colab. un conținut de cupru de >250 de kilograme/g greutate uscată (normal, până la 50 de kilograme/g greutate uscată) este 83% sensibil și 98,6% specific pentru diagnosticarea bolii Wilson, dar efectuarea biopsiilor hepatice este o procedură invazivă și riscantă la pacienții cu insuficiență hepatică severă care au coagulopatie (Ferenci, 2005).

testarea genetică a genei ATP7B poate fi efectuată cu sensibilitate ridicată dacă mutația este cunoscută dintr-un proband sau dacă pacientul are una dintre mutațiile genetice comune pentru boala Wilson. Cu toate acestea, testarea genetică nu este utilizată în mod obișnuit ca instrument de diagnostic, deoarece testarea este greoaie datorită lungimii lungi a genei (21 exoni), numeroaselor sale mutații (peste 70 de mutații diferite) și faptului că majoritatea pacienților au două mutații diferite (heterozigoți compuși) (Mak, 2008).

Din cauza dificultății în diagnosticarea bolii Wilson, a fost creat și promovat un sistem de notare prin cea de-a 8-a reuniune internațională privind boala Wilson, care se bazează pe șapte criterii, inclusiv prezența inelelor Kayser-Flesicher; simptome neurologice tipice; scăderea concentrației serice de ceruloplasmină; anemia hemolitică negativă a lui Coombs; excreție urinară crescută de cupru; valoare ridicată a cuprului hepatic în absența colestazei; și constatări mutaționale. Ca toate celelalte teste de laborator, acest sistem de notare tinde să fie mai fiabil la pacienții cu boală avansată (Ferenci, 2003).

inelul Kayser-Fleischer

inelul Kayser-Fleischer este semnul distinctiv al bolii Wilson și detectarea sa poate fi critică pentru diagnostic. Există rapoarte în care a fost prima manifestare detectabilă a bolii Wilson, care a dus la diagnosticarea precoce și tratamentul bolii (Liu, 2002).

prezența inelelor Kayser-Fleischer în combinație cu ceruloplasmina serică scăzută este considerată diagnosticul bolii Wilson pe baza criteriilor lui Sternlieb (Martins da Costa, 1992). În cornee, excesul de cupru circulant este depus în membrana lui Descemet și este de obicei văzut ca un inel maro auriu situat în corneea periferică, începând de la linia Schwalbe și extinzându-se mai puțin de 5 mm pe cornee (vezi video). Inelul poate apărea, de asemenea, ca galben verzui, roșu rubiniu, verde strălucitor sau albastru ultramarin. Este aproape întotdeauna bilaterală și apare mai întâi superior, apoi inferior, apoi devine mai târziu circumferențial (Kim, 1979). În stadiile anterioare ale bolii, gonioscopia este adesea necesară pentru a detecta această constatare subtilă, dar în boala avansată poate fi văzută cu ochiul liber.

Video 1: Inel Kayser Fleischer maro auriu

link alternativ pentru inelul Kayser Fleischer maro auriu

aceste inele au fost raportate a fi observate la aproximativ 85% -100% dintre pacienții cu manifestări neurologice și / sau psihiatrice ale bolii Wilson, dar numai 33% -86% dintre pacienții cu boală hepatică și 0% -59% dintre pacienții asimptomatici (Mak, 2008). Inelele Kayser-Fleischer pot fi absente la până la 50% dintre pacienții cu boală hepatică Wilsoniană și într-o proporție și mai mare cu boală hepatică Wilsoniană fulminantă (Steindl, 1997). Există o serie de afecțiuni care au fost, de asemenea, legate de inele colorate în cornee, inclusiv alte boli hepatice, cum ar fi ciroza biliară primară, hepatita neonatală și ciroza criptogenă sau cupru crescut din alte motive, cum ar fi mielomul multiplu, carcinomul pulmonar, gamopatiile monoclonale benigne, leucemia limfocitară cronică sau chiar utilizarea contraceptivelor orale. După inițierea tratamentului, inelul Kayser-Fleischer dispare în 85-90% din cazuri (Lossner, 1986).

boala Wilson la UIHC

la Universitatea din Iowa, Clinica de Oftalmologie de gardă și serviciul de spitalizare primesc frecvent consultații pentru a evalua inelele Kayser-Fleischer la pacienții cu boli hepatice inexplicabile, dar puțini oftalmologi au văzut vreodată un adevărat inel Kayser Fleischer. Într-un sondaj efectuat asupra tuturor participanților, fellows și rezidenților de la UIHC, doar 11 medici au raportat că au văzut vreodată un inel Kayser-Fleischer (41%), Un total de cazuri raportate fiind de 24 de-a lungul întregii cariere a tuturor oftalmologilor chestionați. Adesea, inelele Kayser-Fleischer ale unui pacient au fost văzute de mai mulți oftalmologi din departament, astfel încât numărul total de pacienți diagnosticați este mai mic decât numărul total de cazuri raportate observate. Dintre cei care au văzut un inel Kayser-Fleischer, doar șase oftalmologi au văzut mai mult de un caz. Pentru 64% dintre medici, identificarea unui inel Kayser-Fleischer a fost utilă în diagnosticul bolii Wilson în cel puțin un caz. un sondaj efectuat pe șase hepatologi de la Universitatea din Iowa, un centru de îngrijire terțiară, a dezvăluit doar patru noi diagnostice ale bolii Wilson pe o perioadă medie de practică clinică de 13 ani pe medic. Potrivit sondajului, niciunul dintre cazurile raportate nu a avut un inel Kayser-Fleischer.

serviciul de neurologie a fost, de asemenea, chestionat cu privire la experiența lor în diagnosticarea bolii Wilson. Un neurolog, care a practicat timp de 37 de ani, a văzut doar un singur pacient cu boala Wilson, iar pacientul a avut un inel Kayser-Fleischer. Un alt neurolog care a participat la sondaj a practicat timp de șapte ani și nu a văzut pacienți cu boala Wilson.

costul diagnosticării bolii Wilson la UIHC:

având în vedere costul în continuă creștere al asistenței medicale, a fost efectuată o investigație asupra costului mediu al diagnosticării unui pacient cu boala Wilson la UIHC. Consultarea de specialitate, precum și investigația de laborator sunt necesare pentru a face diagnosticul în majoritatea cazurilor. Numai pentru evaluarea de laborator de bază, costul este de 190 USD (AST, ALT, fosfatază alcalină, bilirubină totală și ceruloplasmină serică), fără a include celelalte teste de laborator care ar fi în mod normal trase la un pacient cu orice boală hepatică, inclusiv hemoglobina, trombocitele, panoul metabolic de bază și nivelurile de albumină (Vezi tabelul 3a). În cazurile de dificultate diagnostică (prezentare timpurie sau numai boală hepatică), diagnosticul poate costa până la 605 USD pentru evaluarea de laborator (inclusiv teste ale funcției hepatice, ceruloplasmină și excreție urinară de cupru de 24 de ore), pe lângă taxele de consultare ambulatorie pentru oftalmologie (300 USD), Hepatologie (935 USD) și/sau neurologie (775 USD), pentru un cost total de 2.615 USD (vezi tabelele 3a, 3b și 3C). Costul total pentru efectuarea biopsiei hepatice standard de aur este de 3.105 USD, care include Taxa de medic, taxa de spital, taxa de patologie, precum și valoarea de laborator pentru conținutul de cupru hepatic. În total, dacă s-ar utiliza toate testele de laborator, serviciile de consultare și biopsia hepatică, costul total ar fi de 5.720 USD (Vezi tabelul 3c

tabelul 3a: Costs of common laboratory values used at UIHC to diagnose Wilson’s Disease

Lab Test	Cost
AST	$29
ALT	$34
ALP	$32
Total Bilirubin	$29
Serum Ceruloplasmin	$66
24-h urine copper excretion	$70
Hepatic Copper Content (from liver biopsy send out lab)	$275

tabelul 3b: Costs of common consultation services and procedures used at UIHC to diagnose Wilson’s Disease

Consult/Procedure	Cost
Ophthalmology outpatient consult (low-moderate complexity)	$300
Ophthalmology inpatient consult (low-moderate complexity)	$280
Neurology Outpatient consult (moderate-high complexity)	$775
Neurology Inpatient Consultation (moderate-high complexity)	$650
Hepatology Outpatient Consultation (moderate-high complexity)	$935
Hepatology Inpatient Consultation (moderate-high complexity)	$860
Liver Biopsy: Total (outpatient costs)	$2,830
Physician charge	$1,226
Hospital charge	$926
Pathology professional fee	$312
Pathology technical fee	$366

Table 3c: Total costs for diagnosing Wilson’s Disease:
services	cost
Diagnosis without ophthalmology consultation Laboratory, Hepatology, Neurology consultation	$2,315
Diagnosis with ophthalmology consultation Laboratory, Hepatology, Neurology, and ophthalmology consultation	$2,615
Total cost of liver biopsy Pathology and laboratory fee	$3,105
Diagnosis with all common tests, consults, and biopsie hepatica laborator, Hepatologie, Neurologie, și Oftalmologie consult, si biopsie hepatica	$5720

rezumat

deși extrem de rare la UIHC cu doar patru până la cinci noi diagnostice ale bolii Wilson într-o perioadă medie de timp de 13 ani, pe baza unui studiu dintre hepatologi, o evaluare oftalmologică pentru a căuta Inele Kayser-Fleischer este încă un instrument de diagnostic foarte esențial și este un mod neinvaziv și accesibil de a ajuta la diagnosticarea unei boli potențial fatale. Cu toate acestea, puțini oftalmologi au experiență în identificarea unui inel Kayser-Fleischer, deoarece doar 41% dintre oftalmologii chestionați la Universitatea din Iowa au văzut vreodată unul.

când un pacient prezintă o boală avansată sau manifestări neurologice și / sau psihiatrice ale bolii Wilson, un inel Kayser-Fleischer este prezent în aproape toate cazurile și poate ajuta neinvaziv la solidificarea diagnosticului. Atunci când un pacient prezintă doar o boală mai puțin avansată sau o boală hepatică, diagnosticul este mult mai dificil și evaluarea critică a tuturor testelor disponibile este adesea necesară pentru a confirma diagnosticul. Deoarece multe teste de laborator sunt neconcludente la pacienții cu boală mai puțin avansată și pentru că biopsia hepatică standard de aur este o procedură invazivă și cu costuri ridicate, evaluarea neinvazivă pentru un inel Kayser-Fleischer este încă o parte esențială a lucrării de diagnostic pentru boala Wilson. În aceste cazuri, identificarea unui inel Kayser-Fleischer este adesea mult mai dificilă, deoarece inelul poate fi foarte slab și identificabil numai pe gonioscopie. Prin urmare, o evaluare în clinică utilizând o lampă cu fantă și o lentilă gonioscopică este esențială la acest grup de pacienți.

Aldave AJ, King JA, Kim BT, Hopp L. depunerea de cupru cornean asociată cu leucemie limfocitară cronică. Am J Oftalmol 2006;142:174 – 6.
Ferenci P, Caca K, Loudianos G, Mieli-Vergani G, Tanner S, Sternlieb I, Schilsky M, Cox D, Berr F. Diagnosticul și clasificarea fenotipică a bolii Wilson. Ficat Int 2003; 23: 139 – 142.
Ferenci P, Steindl-Munda P, VogelW, JessnerW, Gschwantler M, Stauber R, Datz C,Hackl F, Wrba F, Bauer P, Lorenz O. valoarea diagnostică a determinării cantitative a cuprului hepatic la pacienții cu boala Wilson. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 811 – 818.
Fleming CR, Dickson ER, Wahner HW, Hollenhorst RW, McCall JT. Inele corneene pigmentate în boala hepatică non-Wilsoniană. Ann Med Intern 1977; 86: 285-8.
Frommer D, Morris J, Sherlock s, Abrams J, Newman S. Kayser-Fleischer-ca inele la pacienții fără boala Wilson. Gastroenterologie 1977; 72: 1331-5.
Garmizo G, Frauens BJ. Depunerea de cupru cornean secundar contraceptivelor orale. Optom Vis Sci. 2008 Septembrie; 85 (9): E802-7.
Hawkins AS, Stein RM, Gaines BI, Deutsch TA. Depunerea oculară a cuprului asociată cu mielomul multiplu. Am J Oftalmol 2001; 131: 257-9.
Kim HB, Kim JC, Byan YJ. Kayser Fleischer inel în boala Wilson. J Coreeană Ophal Soc 1979; 20:129-31.
Korman JD, Volenber I, Balko J, și colab. Screening pentru boala Wilson în insuficiența hepatică acută: o comparație a testelor de diagnostic disponibile în prezent. Hepatologie. 2008;48(4): 1167-74.
Liu M, Cohen EJ, Brewer GJ, Laibson PR. Inelul Kayser-Fleischer ca semn prezentator al bolii Wilson. Am J Oftalmol. 2002 iunie; 133 (6):832-4.
Lossner a, Lossner J, Bachmann H, Zotter J. inelul Kayser Fleischer în timpul tratamentului pe termen lung în boala Wilson (degenerare hepatolenticulară): un studiu de urmărire. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224:152-5.
Mak CM, Lam CW. Diagnosticul bolii Wilson: o revizuire cuprinzătoare. Recenzii critice în științele clinice de laborator. 2008;45(3):263-290.
Martin NF, Kincaid MC, Stark WJ, Petty BG, Surer JL, Hirst LW, Verde WR. Depunerea oculară de cupru asociată cu carcinom pulmonar, gamopatie monoclonală IgG și hipercupremie. O corelație clinicopatologică. Oftalmologie 1983; 90: 110-16.
Martins da Costa c, Baldwin D, Portmann B, Lolin Y, Mowat AP, Mieli-Vergani G. valoarea excreției urinare de cupru după provocarea penicilaminei în diagnosticul bolii Wilson. Hepatologie 1992; 15: 609 – 615.
Muller T, Koppikar S, Taylor RM, Carragher F, Schlenck B, Heinz-Erian P, Kronenberg F, Ferenci P, Tanner s, Siebert U, Staudinger R, Mieli-Vergani G, Dhawan A. reevaluarea testului de provocare a penicilaminei în diagnosticul bolii Wilson la copii. J Hepatol 2007; 47: 270-276.
Probst LE, Hoffman E, Cherian MG, Yang J, Feagan B, Adams P, Nichols B. depunerea oculară de cupru asociată cu gamopatia monoclonală benignă și hipercupremia. Corneea 1996; 15: 94 – 8.
Scheinberg I, boala lui Sternlieb I. Wilson. Major Probl Intern Med 1984; 23: 1-24.
Schoen RE, Sternlieb I. Aspecte clinice ale bolii Wilson. Am J Gastroenterol -1990; 85:1453-7.
Steindl P, Ferenci P, Dienes HP. Boala Wilson la pacienții care prezintă boli hepatice: o provocare diagnostică. Gastroenterologie 1997; 113: 212-218.
Sternlieb I. perspective asupra bolii Wilson. Hepatologie 1990; 12: 1234-1239.
Tanzi RE, Petrukhin K, Chernov I, și colab. Gena bolii Wilson este o ATPază transportoare de cupru cu omologie la gena bolii Menkes. Nat Genet 1993; 5: 344-50.

mulțumiri speciale Dr. Michael Voigt, Dr. Bruce Luxon, Dr. Stephanie Dee, Dr.Kyle Brown, Dr. Douglas LaBrecque și Dr. Warren Schmidt , toate fac parte din Divizia de Hepatologie a departamentului de Gastroenterologie de la spitalele și clinicile Universității din Iowa (UIHC). Mulțumesc și Dr. Robert Rodnitzky și Dr. Pedro Gonzalez în departamentul de Neurologie de la UIHC.

format de citare sugerat: Birkholz ES, Oetting TA. Kayser Fleischer Ring: O revizuire bazată pe sisteme a rolului oftalmologului în diagnosticul bolii Wilson. EyeRounds.org. 28 iulie 2009; disponibil de la: http://www.EyeRounds.org/cases/97-kayser-fleischer-ring-Wilsons-Disease.htm.

Ultima actualizare: 07-28-2009